服务事项申请人填报表.pdfVIP

审批,服务事项申请人填报表

1.附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书

2.附表2公共场所卫生许可证申请书

3.附表3食品卫生许可证申请书

4.附表4母保健技术服务执业许可申请表

5.附表5生活饮用水卫生许可证申请书

6.附表6医师执业注册申请审核表

7、附表7职业病卫生安全申请书

8、附表8外国医师来华短期行医申请表

9、附表9食品广告证明

10、附表10医疗广告审查申请表

11.附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书

12.附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书

13.附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

14.附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书

15.附表15放射诊疗许可申请表

16.附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

地址：

类另IJ

名称

选址

申所有制形式

请

核床位牙（椅）

定

服务对象

项

目诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

设置单位（人）：（章）

年月日

请

医疗机业登记

构申执注册书

章

医疗机构名称（）

单人

设置位（）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称I开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□[□□口

所有制形式D（全民⑵集体⑶私人4（）中外合资5（）其它（）

（1）中央属2（）省、自