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2026年社区家庭医生签约服务提质实施方案

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委关于推进家庭医生签约服务高质量发展的决策部署，进一步强化基层医疗卫生服务网底功能，切实提升社区家庭医生签约服务的精准性、可及性和居民获得感，结合本地区实际，制定如下：

一、总体要求

指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以“保基本、强基层、促健康”为核心，聚焦居民全生命周期健康需求，通过优化服务供给、创新服务模式、强化质量监管，推动家庭医生签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型，构建“签约—履约—评价—改进”的全链条服务体系，为居民提供更贴心、更专业、更可持续的健康管理服务。

基本原则：

1.需求导向，分类施策。以居民健康需求为核心，针对普通人群、重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等）及特殊人群（残疾人、失能半失能人员）制定差异化服务包，避免“一刀切”。

2.质量优先，强化内涵。聚焦服务履约率、居民满意度等核心指标，提升基础医疗、公共卫生和健康管理的融合度，确保签约服务“签而有约、约而有质”。

3.协同联动，资源下沉。强化社区卫生服务中心与上级医院、公共卫生机构、养老机构的协作，推动专科医生、检查检验、康复护理等资源向社区延伸，增强家庭医生团队服务能力。

4.创新驱动，数字赋能。依托区域健康信息平台，推广“互联网+家庭医生”服务模式，运用智能监测设备、远程诊疗等技术，提升服务效率和居民体验。

主要目标：到2026年底，全社区家庭医生签约服务覆盖率稳定在45%以上，重点人群签约率达75%，其中65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者签约率分别达85%、90%、90%；签约居民年度健康管理服务履约率不低于80%，服务满意度达85%以上；家庭医生团队中具备全科医学资质或经过系统培训的人员占比达90%，电子健康档案规范使用率达95%，形成可复制、可推广的“优质签约+高效履约+精准管理”服务模式。

二、重点任务

（一）优化签约服务包设计，提升供需匹配度

1.分层分类制定服务包。在现有基础服务包（涵盖健康档案管理、基本医疗咨询、重点人群健康随访、优先预约转诊等）基础上，针对不同人群健康需求细化3类特色服务包：

-重点人群强化包：面向65岁及以上老年人，增加认知功能筛查、跌倒风险评估、疫苗接种提醒（流感、肺炎等）、中医体质辨识及干预；面向高血压、糖尿病患者，增加动态血压/血糖监测（每季度至少1次）、并发症风险评估（每年2次）、用药调整指导（联合上级医院专科医生）；面向孕产妇，增加孕期营养指导、产后抑郁筛查、0-3岁儿童发育评估联动服务。

-特殊人群专属包：针对失能半失能人员，提供上门巡诊（每月至少1次）、压疮预防指导、康复护理技术培训（家属参与）；针对残疾人，联合残联开展个性化康复方案制定、辅助器具适配评估。

-健康人群升级包：面向健康或亚健康人群，提供健康生活方式干预（如减重、戒烟、睡眠管理）、体检报告解读（联合社区健康小屋设备）、心理健康评估（量表筛查+针对性疏导）。

2.动态调整服务内容。每季度收集签约居民反馈（通过问卷、电话随访、社区座谈等形式），结合疾病谱变化（如季节性流行病、慢性病发病趋势）和政策要求（如国家基本公共卫生服务项目调整），由社区卫生服务中心组织家庭医生团队、公共卫生医师、上级医院专家召开联席会议，调整服务包内容，确保服务与需求同步。

（二）强化团队能力建设，夯实服务供给基础

1.建强家庭医生团队。以社区卫生服务中心为主体，组建“1+1+N”标准化团队（1名全科医生+1名社区护士+N名公共卫生医师、中医医师、康复治疗师、心理咨询师及上级医院专科医生）。每个团队覆盖居民不超过2000人（重点人群不超过800人），确保服务精细度。2026年新增招聘全科医生15名，通过“县管乡用”“乡聘村用”等方式补充基层人才；与3所医学院校建立定向培养机制，每年输送5-8名全科医学专业毕业生。

2.系统化开展能力培训。制定家庭医生能力提升三年计划（2024-2026），2026年重点围绕“慢性病综合管理”“老年综合征识别”“互联网+服务操作”开展专题培训。每月组织1次内部学术交流（案例讨论、技能比武），每季度邀请上级医院专家开展“临床-公卫”联合培训（如心血管疾病管理中临床用药与生活方式干预的结合），全年人均培训时长不少于80学时。

3.推进设备与技术下沉。为每个家庭医生团队配备智能健康监测包（包含便携式血压计、血糖仪、心电图机、肺功能仪等），接入区域健康信息平台，实现数据实时上传、自动分析；在社区卫生服务中心设置“家庭医生云诊室”，配备5G远程诊疗设备，与3家