“小工伤”快速处理申请表.docVIP

长沙市“小工伤”快速处理申请表

单位名称：

姓名

性别

年龄

身份证号码

受伤时间

事故

地点

事故类别

单位地址

经办人及电话

就诊医院名称

临床

诊断

票据张数

医疗费用总额

大写

银行代发帐户信息（在协议医院结算的无须填写）

户名

银行

账号

开户行全称

开户行行号

注意：开户行为长沙银行的不用填写开户行行号，以上银行信息准确无误，银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果。

本人及用人单位意见（盖章）

本人及单位已知晓“小工伤”快速处理的报销政策，并承诺提交的相关申报资料真实、有效，申请按“小工伤”一次性快速处理。

本人签名：单位：（盖章）日期：

经办机构确认意见

经审核相关资料，符合（不符合）“小工伤”快速处理的条件及范围。

初审：复核：日期：

备注

本表一式二份：由工伤保险经办机构保存。