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寄养儿童综合评估表

寄养儿童综合评估表

一、基本信息

|项目|内容|

|------|------|

|姓名||

|性别||

|出生日期|年月日|

|年龄|岁个月|

|民族||

|宗教信仰||

|身高|cm|

|体重|kg|

|血型||

|原籍贯|省市县/区|

|现住址|省市县/区街道/乡镇小区/村|

|联系电话||

|寄养开始日期|年月日|

|寄养家庭编号||

|评估日期|年月日|

|评估人员||

二、身体健康状况

2.1现病史

|疾病名称|发病时间|治疗情况|现状|备注|

|---------|---------|---------|------|------|

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2.2既往史

|疾病名称|发病年龄|治疗情况|后遗症|备注|

|---------|---------|---------|--------|------|

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2.3家族病史

|疾病名称|与儿童关系|备注|

|---------|-----------|------|

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2.4发育情况

|项目|正常值|测量值|评估结果|备注|

|------|-------|-------|---------|------|

|头围|||||

|胸围|||||

|视力|||||

|听力|||||

|牙齿|||||

2.5生活自理能力

|项目|完全自理|部分自理|需要帮助|无法自理|备注|

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|进食||||||

|洗漱||||||

|如厕||||||

|穿衣||||||

|整理||||||

2.6饮食习惯

|项目|正常|偏食|挑食|暴饮暴食|厌食|备注|

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|早餐|||||||

|午餐|||||||

|晚餐|||||||

|零食|||||||

2.7睡眠情况

|项目