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主观全面评定法

一、SGA的起源与核心理念

SGA的雏形诞生于上世纪八十年代，由加拿大的Detsky及其同事首次提出。其最初的目的是为了克服当时营养评估方法中存在的片面性，特别是针对外科患者术前营养风险筛查的需求。传统的单一指标，如体重下降百分比或血清白蛋白水平，虽然易于获取，但往往受非营养因素干扰较大，难以准确反映患者的真实营养状态。

SGA的核心理念在于整体观和动态观。它认为，个体的营养状况是一个动态变化的过程，受到疾病、饮食、活动、心理等多重因素的综合影响。因此，评估不应局限于某个时间点的静态数据，而应关注一段时间内的变化趋势，并结合个体的主观感受与客观体征进行综合研判。这种理念使得SGA不仅仅是一种评估工具，更像是一种临床思维方法。

二、SGA的评定要素：多维信息的整合

SGA的评定过程通常围绕以下几个关键维度展开，评估者需要细致收集信息，并进行交叉验证：

1.体重变化：这是最直观的指标之一，包括近半年至一年内的体重下降趋势、下降幅度以及近期（如一周内）的体重波动。需要注意区分病理性体重丢失与刻意减重，并结合患者的身高、体型进行综合判断。

2.饮食摄入状况：详细了解患者近期的食欲变化、进食量与进食种类的改变。是摄入减少，还是因咀嚼、吞咽困难或消化吸收问题导致的营养摄入不足？饮食模式的改变是渐进的还是突发的？

3.胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、早饱感等，这些症状持续的时间和严重程度直接影响营养物质的摄入与吸收。评估者需关注这些症状与营养状况恶化之间可能存在的因果关系。

4.活动能力与功能状态：患者的日常活动能力、体力状况是否较前下降？是卧床、久坐，还是能够正常活动？功能状态的改变往往与能量消耗、肌肉量丢失密切相关。

5.疾病应激与代谢需求：患者所患疾病的类型、严重程度以及治疗措施（如手术、放疗、化疗）会显著影响机体的代谢状态和营养需求。慢性炎症、感染等应激状态会加速分解代谢，增加营养不良的风险。

6.体格检查发现：重点关注与营养不良相关的体征，如皮下脂肪的减少（常见于颞部、锁骨上窝、肩胛间区、腹部等部位）、肌肉量的丢失（如颞肌、咬肌、三角肌、股四头肌等），以及有无水肿、腹水、皮肤干燥、毛发枯槁、口角炎、舌炎等。这些体征的识别需要评估者具备丰富的临床经验。

三、SGA的评定步骤与实施要点

SGA的实施通常遵循一个结构化的流程，以确保评估的系统性和可重复性：

1.病史采集与信息整合：评估者通过与患者本人或其家属（在患者无法准确表达时）进行深入交流，系统收集上述提及的各项信息。这不仅仅是简单的信息罗列，更重要的是理解各项信息之间的内在联系。例如，体重下降是由于食欲减退，还是因为吞咽困难？

2.体格检查的细致观察：体格检查是SGA的核心环节之一。评估者需要运用视诊、触诊等方法，仔细检查相关部位，对脂肪和肌肉的消耗程度进行定性或半定量的判断。这一步骤高度依赖评估者的经验和判断力。

3.综合判断与分级：在充分收集信息的基础上，评估者根据各项指标的异常程度及其相互影响，对患者的营养状况进行综合评定。通常将结果分为三级：

*A级（营养良好）：各项指标基本正常，无或仅有轻微的、非进行性的体重下降，无明显胃肠道症状，功能状态良好，无营养不良相关体征。

*B级（可疑或轻度至中度营养不良）：存在一项或多项指标异常，如轻至中度体重下降、进食量减少、轻度胃肠道症状、轻微的活动能力下降，或体格检查发现轻度的脂肪/肌肉减少。

*C级（重度营养不良）：多项指标显著异常，如显著体重下降（通常超过一定比例或短期内快速下降）、进食量严重不足、持续存在的严重胃肠道症状、明显的功能状态受损，以及典型的营养不良体征（如严重脂肪肌肉消耗、水肿等）。

实施要点：

*评估者资质：理想的SGA评估者应具备医学或营养学背景，并接受过专门的培训，以确保对各项指标的理解和判断标准的一致性。

*沟通技巧：与患者建立良好的沟通，耐心倾听，有助于获取准确的主观信息。开放式提问往往比封闭式提问能获得更多细节。

*避免主观臆断：尽管名为“主观”，但SGA强调基于客观可观察到的事实和患者的主观陈述进行综合，而非评估者的个人猜测。对不确定的信息应多方求证。

*动态评估：SGA并非一次性评估，应根据患者的病情变化定期复查，以监测营养状况的演变和干预效果。

四、SGA的优势与局限性

优势：

1.全面性：SGA综合了主观症状与客观体征，以及疾病和功能状态等多方面信息，能够更全面地反映个体的营养状况。

2.简便易行：无需复杂昂贵的仪器设备，可在床旁完成，尤其适用于资源有限的医疗机构。

3.良好的预测价值：大量研究证实，SGA能够有效预测患者的临床结局，如并发症发生率、住院时间、死亡率等。

4.灵