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炎症性肠病诊疗指南(2025年版)

炎症性肠病（IBD）是一组以肠道慢性复发性炎症为特征的异质性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），部分患者表现为未定型结肠炎（IBDU）。随着精准医学与生物制剂的快速发展，2025年版诊疗指南在诊断评估、分层治疗及长期管理等方面进行了系统性更新，核心目标是实现“深度缓解”（包括临床症状、内镜愈合、组织学缓解及生化指标正常），降低致残率与癌变风险，改善患者生活质量。

一、诊断标准与精准评估体系

IBD的诊断需结合临床表现、内镜/影像学特征、组织病理学及实验室检查，强调“多维度评估”以明确分型、活动度及预后风险。

（一）临床表现与分型

UC主要表现为持续或反复发作的黏液脓血便、腹痛、里急后重，病变多从直肠向近端连续性蔓延，根据病变范围分为直肠型（E1）、左半结肠型（E2）、广泛结肠型（E3）；CD则以腹痛、腹泻、体重下降为核心症状，可伴发热、肠外表现（如关节炎、皮肤结节红斑）及并发症（瘘管、狭窄、脓肿），病变呈节段性、透壁性炎症，根据蒙特利尔分型分为回肠型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）及上消化道累积型（L4），行为学分为非狭窄非穿透型（B1）、狭窄型（B2）、穿透型（B3）。

（二）辅助检查的升级应用

1.内镜与影像学：UC内镜下可见黏膜连续性充血水肿、弥漫性糜烂或浅溃疡、接触性出血，缓解期黏膜萎缩或假息肉形成；CD内镜特征为节段性“跳跃征”、纵行溃疡、卵石样黏膜及肠腔狭窄。推荐高分辨率白光内镜联合窄带成像（NBI）或共聚焦激光显微内镜（CLE）提高微小病变检出率；胶囊内镜适用于小肠CD的筛查（需排除肠梗阻）；MR肠道成像（MRE）为评估CD肠壁炎症（T2加权像高信号、增强扫描强化）、肠外并发症（如腹腔脓肿、肠系膜淋巴结肿大）的首选无创检查，可量化炎症活动度（如MaRIA评分）。

2.实验室与生物标志物：粪便钙卫蛋白（FCP）≥250μg/g或乳铁蛋白（FL）≥7μg/g提示肠道活动性炎症，可用于监测疗效及预测复发（缓解期FCP50μg/g为内镜愈合的高预测值）；血清C反应蛋白（CRP）10mg/L与中重度活动相关，但特异性低于FCP；抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性多见于CD，抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）阳性多见于UC，联合检测有助于鉴别诊断；新兴的粪便宏基因组学（如菌群多样性降低、条件致病菌富集）及代谢组学（如短链脂肪酸减少）可辅助评估疾病活动及治疗反应。

3.组织病理学：UC典型表现为黏膜层及黏膜下层炎症，隐窝结构破坏（分支、缩短）、隐窝脓肿；CD可见透壁性炎症、非干酪样肉芽肿（诊断特异性70%）、黏膜下层增宽。组织学缓解定义为无中性粒细胞浸润（如Geboes评分≤1.1），与长期预后密切相关。

（三）活动度与预后分层

采用标准化量表评估活动度：UC活动度使用Mayo评分（总分0-12分，≥6分为中重度），内镜子项（0-3分）是核心指标；CD活动度使用克罗恩病活动指数（CDAI，≥220分为活动期），结合简化内镜评分（SES-CD）评估黏膜炎症程度。预后高危因素包括：年龄16岁起病、广泛性UC（E3）、CD穿透/狭窄表型（B2/B3）、激素依赖（1年内≥2次激素治疗）、生物制剂原发性无应答或继发性失应答史。高危患者需早期强化治疗以预防肠切除或住院。

二、治疗策略：从诱导缓解到维持缓解的全程管理

治疗目标从“症状控制”升级为“深度缓解”，根据疾病类型、活动度及预后风险制定个体化方案，强调“早期干预、达标治疗”。

（一）溃疡性结肠炎（UC）的阶梯治疗

1.轻度活动期：病变局限直肠（E1）或左半结肠（E2）者，优先选择5-氨基水杨酸（5-ASA）局部治疗（栓剂或灌肠剂，如美沙拉嗪栓1gbid），疗效优于口服；广泛性病变（E3）口服5-ASA（剂量≥3.2g/d），4-8周评估疗效（Mayo评分≤2分且内镜子项≤1分为有效）。无效者升级为局部激素（布地奈德灌肠剂2mgqn）或口服布地奈德（9mgqd，疗程8-12周）。

2.中度活动期：5-ASA治疗无效或初始即为中度者（Mayo评分6-10分），首选生物制剂或“升阶治疗”（口服激素+免疫调节剂）。推荐维得利珠单抗（诱导期0、2、6周300mg静滴，维持期每8周）或乌司奴单抗（诱导期90mg皮下注射，维持期每12周），尤其适用于合并肠外表现或对免疫抑制剂不耐受者；传统方案为泼尼松（0.5-1mg/kg/d）联合硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5mg/kg/d），但激素需在8-12周内逐渐减量，避免长期使用。

3.重度活动期（Mayo评分≥11分，或伴发热、贫血、CRP显著升高）：收入院治疗，静脉甲泼尼龙（40-60mg/d）或氢化