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病历管理与质控实务指南

引言：病历的基石作用与质控的核心意义

在医疗实践中，病历不仅是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的系统记录，更是医疗质量与安全的直接反映，是医疗纠纷处理、临床教学科研、卫生政策制定的重要依据。规范、高效的病历管理与严格、细致的质量控制，是医疗机构核心竞争力的体现，也是保障医疗服务连续性、提升医疗技术水平、维护医患双方合法权益的基础性工作。本指南旨在结合临床实际，从实务角度阐述病历管理的关键环节与质量控制的有效路径，为医疗机构及相关从业人员提供可操作的参考。

第一章病历管理实务基础

1.1病历管理的定义与基本原则

病历管理是指对病历从形成、收集、整理、归档、保管、利用到销毁的整个生命周期进行系统性、规范化管理的过程。其基本原则包括：

*客观真实性原则：确保病历内容如实反映医疗过程，杜绝虚构、篡改。

*及时完整性原则：医疗行为发生后应及时记录，确保病历要素齐全、病程记录连续。

*规范统一性原则：按照国家及行业标准书写、整理、装订病历。

*安全保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露、丢失或损坏。

*依法合规性原则：遵守《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规。

1.2病历的采集与形成

病历的质量始于其形成阶段。临床医师是病历书写的第一责任人，应在规定时限内完成相应记录。

*门（急）诊病历：接诊医师应在患者就诊时及时完成，重点记录主诉、现病史、重要既往史、体格检查要点、初步诊断及处理意见。

*住院病历：

*入院记录：应于患者入院后规定时间内完成，内容详实，体现诊断思路。

*病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均需按规范及时、准确、完整书写。

*辅助检查资料：各项检验、检查报告应及时粘贴或录入，并由医师审阅、分析、记录。

*知情同意书：各类有创操作、手术、特殊检查、特殊治疗、输血等，均需履行书面知情同意手续，文书应规范、完整，体现患者或其授权人的真实意愿。

1.3病历的整理、排序与归档

*整理：出院病历由经治医师或指定人员在患者出院后规定时间内完成整理，检查各项记录是否完整、签名是否齐全、书写是否规范。

*排序：按照医疗机构规定的统一顺序排列，通常包括：病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告单、医嘱单、护理记录、手术相关记录、知情同意书、出院记录（或死亡记录）等。

*编码与索引：对出院病历进行疾病分类编码（如ICD编码）和手术操作编码，建立索引，便于检索和统计。

*归档：整理合格的病历应及时移交病案管理部门（或指定档案室）进行统一保管。交接双方需履行签收手续。

1.4病历的保管与利用

*库房要求：病案库房应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等“七防”要求，保持适宜的温湿度。

*存放管理：病历应按年度、科室或归档顺序整齐存放，易于查找。电子病历数据应定期备份，确保数据安全。

*借阅制度：严格执行病历借阅制度。因医疗、教学、科研需要借阅病历，须经相应审批程序，并限期归还。借阅者对病历内容负有保密责任，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。

*复印与复制：患者或其授权人、司法机关等因法定事由需复印或复制病历资料时，应按规定程序办理，核对申请人身份，复印后加盖证明章。

第二章病历质量管理核心实践

2.1病历质量控制的目标与组织体系

病历质量控制（以下简称“病历质控”）的目标是通过系统化的检查、评价和反馈，持续提升病历书写质量，确保医疗记录的真实性、规范性和完整性，从而保障医疗安全，提升医疗服务内涵。

医疗机构应建立健全病历质控组织体系：

*院级质控组织：由医务管理部门牵头，可设立专门的病案质量管理委员会或质控小组，负责制定全院病历质控标准、制度，组织院级质控检查，分析质量数据，提出改进措施。

*科室质控小组：由科主任负责，指定质控医师和质控护士，负责本科室病历的日常质控、自查自纠和业务指导。

*个人自查：每位医师在完成病历书写后，应进行自我检查，是质量控制的第一道防线。

2.2病历质控标准与内容

质控标准应以国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》等为基本依据，并结合本机构特点细化。质控内容主要包括：

*规范性：格式是否符合要求，项目是否填写齐全，字迹（或电子录入）是否清晰，签名是否规范，术语使用是否准确。

*完整性：各项记录是否按规定完成，如入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录等的及时性和完整性；辅助检查结果是否及时粘贴与分析。

*真