镇级困境儿童申请操作规范流程.pdfVIP

XXX省困境儿童基本生活保障申请审批表

编号:

儿童基本情况

姓名性别民族

出生年月入院日期

照片

身份证号福利证号

户状况户所在地

儿童现住址

□社会散居孤儿□艾滋病毒感染儿童□父母监护缺失儿童

儿童类别□父母无力监护儿童□重残儿童□重病儿童□流浪儿童

□贫困家庭儿童□其他需要帮助儿童：_______________

□健康□视力残疾□听力残疾二1言语残疾□智力残疾

身体状况

□肢体残疾□精神残疾□多重残疾□重病□其他：_________

□学龄前口小学□初中口高中及职业高中□技校□中专

工学情况□大专□大学以上□失学口特教□无就学能力口待业

□就业□其他：____________

姓名性别关系身份证号现状况联系电话

二］死亡□失踪□弃养

□服刑□强制戒毒

□重病□重残

儿童父母情况□其他：__________

□死亡□失踪□弃养

□服刑□强制戒毒

□重病□重残

□其他：__________

姓名性别关系身份证号工作单位或家庭住址联系电话

履行监护职责

人员及其主要

家宓成员情况

姓名性别关系身份证号工作单位或家庭住址联系电话

其他主要社会

关系

基本生活费补贴发放情况

领取方式匚现金领取□银行转账起领年月保障金额

领取人领取人与受益人

开（户人）关系

开户银行银行账户

其他救助情况

经审核，________________