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肝功能分级标准与临床评估指南

肝脏作为人体最重要的代谢与解毒器官，其功能状态直接关系到患者的诊断、治疗方案选择及预后判断。准确、系统地评估肝功能，是临床各科，尤其是消化内科、肝胆外科、肿瘤科等专科医师的核心能力之一。本文旨在梳理当前主流的肝功能分级标准，并结合临床实践，探讨肝功能评估的整体思路与实用方法，为临床决策提供参考。

一、肝功能分级标准的演进与核心价值

肝功能分级并非简单的实验室指标叠加，而是试图通过量化的方法，综合反映肝脏储备功能及疾病严重程度。理想的分级系统应具备客观性、可重复性强、能准确预测预后及指导治疗等特点。经过半个多世纪的发展，多种分级标准相继问世，其中以Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级和终末期肝病模型（MELD）评分最为经典且应用广泛。

（一）Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级：经典的综合评估体系

Child-Turcotte分级最初由Child和Turcotte于1964年提出，后经Pugh等人改良，形成了目前广泛使用的Child-Pugh分级（CTP分级）。该分级系统通过结合血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间延长（或国际标准化比值INR）、腹水及肝性脑病五项指标，将肝功能损害程度分为A、B、C三级。

1.评分指标与标准：

每项指标根据异常程度记为1、2或3分，五项指标得分总和为Child-Pugh评分。具体如下：

*血清胆红素（μmol/L）：1分（34），2分（34-51），3分（51）；对于胆汁淤积性疾病或Gilbert综合征，标准略有调整。

*血清白蛋白（g/L）：1分（35），2分（28-35），3分（28）。

*凝血酶原时间延长（秒）：1分（4），2分（4-6），3分（6）；或INR：1分（1.7），2分（1.7-2.3），3分（2.3）。

*腹水：1分（无），2分（轻度，可控制），3分（中度至重度，难控制）。

*肝性脑病（级）：1分（无），2分（Ⅰ-Ⅱ级，轻度意识障碍，反应迟钝），3分（Ⅲ-Ⅳ级，重度意识障碍，昏睡或昏迷）。

2.分级判定：

*A级：5-6分，肝功能良好，手术风险低。

*B级：7-9分，肝功能中等受损，手术风险中等。

*C级：10-15分，肝功能严重受损，手术风险极高，预后差。

3.临床应用与局限性：

CTP分级因其操作简便、指标易于获取，在评估肝硬化患者预后、指导门静脉高压相关并发症（如食管静脉曲张破裂出血）的治疗、以及预测外科手术耐受性方面具有重要价值。例如，对于择期手术，Child-PughA级患者通常可耐受较大手术，而C级患者往往仅能耐受姑息性或介入治疗。

然而，其局限性也不容忽视：部分指标（如腹水、肝性脑病）的评估带有一定主观性，可能导致不同观察者间的差异；对肾功能损害的反映不足；对于病情处于动态变化中的患者，其短期预后预测能力有限；且它是一种离散的分级，可能无法精确区分病情相近的患者。

（二）终末期肝病模型（MELD）评分及其衍生版本：动态与客观的预后预测工具

为了克服CTP分级的某些不足，特别是提高对终末期肝病患者短期预后的预测准确性，MELD评分应运而生。该模型最初由Malinchoc和Kamath于2000年提出，主要基于血清肌酐、总胆红素、国际标准化比值（INR）和是否存在肝硬化病因（如胆汁淤积性或酒精性肝病）来计算。

1.MELD评分公式（原始）：

MELD评分=3.78×ln(总胆红素mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(肌酐mg/dL)+6.43×（病因：胆汁淤积性或酒精性为0，其他为1）

（注：公式中所有血清学指标均为最近一次检测值，若患者接受透析治疗，肌酐按4mg/dL计算。计算结果四舍五入取整数。）

2.临床应用与优势：

MELD评分最初用于预测经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后的患者预后，后被广泛应用于终末期肝病患者的病情评估和肝移植供体分配的优先级排序。其优势在于：

*客观性：所有指标均为实验室检测值，减少了主观判断的误差。

*动态性：可根据患者病情变化（如肾功能恶化、黄疸加深）进行重复计算，及时反映病情进展。

*短期预后预测准确：尤其在预测3个月内的死亡率方面表现出色。

*指导治疗决策：高MELD分值提示患者病情危重，需更积极的治疗干预，如考虑紧急肝移植评估。

3.衍生版本与局限性：

MELD-Na（MELD联合血清钠）是目前广泛应用的改良版本，旨在纠正MELD对低钠血症这一重要预后因素的忽视，进一步提高预测准确性。

尽管MELD评分有诸多优势，但其仍主要反映肝脏合成功能和肾功能，对肝脏储备功能的整体评估（如白蛋白水平、腹水等）不如CTP全面。此外，对于非终末期肝病患者或肝功能