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用药错误应急预案及处理程序

一、总则

（一）编制目的

为有效预防和妥善处理各类用药错误事件，最大限度减少因用药错误对患者造成的伤害，保障患者用药安全，维护正常医疗秩序，特制定本预案。

（二）适用范围

本预案适用于所有涉及药品处方、调剂、给药及用药监测等环节的医务人员，以及在医疗活动中发生或可能发生用药错误的应急处置工作。

（三）工作原则

1.患者安全至上原则：任何情况下，均应将保障患者生命安全与身体健康放在首位。

2.迅速反应原则：一旦发现或疑似用药错误，应立即启动应急程序，快速采取有效措施。

3.实事求是原则：如实报告事件经过，客观分析原因，不隐瞒、不推诿。

4.持续改进原则：通过对用药错误事件的调查、分析，总结经验教训，完善制度流程，防止类似事件再次发生。

二、用药错误的应急处理程序

（一）立即停药与报告

1.立即停药：一旦确认或高度怀疑发生用药错误，相关医务人员应立即停止错误药品的使用，并确保患者不再接受该错误药物。

2.立即报告：

*第一发现人应立即向本科室负责人或值班医师（药师）报告。若为夜间或节假日，应同时报告医院总值班或相关应急指挥部门。

*报告内容应包括：患者基本信息、错误药品名称、剂量、给药途径、给药时间、发现时间、患者目前状况、已采取的措施等。

*对于严重或可能导致严重后果的用药错误，应立即口头报告，并随后补填书面报告。

（二）患者评估与监测

1.全面评估：接诊医师或值班医师接到报告后，应立即对患者进行全面评估。包括但不限于：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、神志状态、有无与错误用药相关的症状和体征、实验室检查及其他辅助检查结果。

2.持续监测：根据所用药物的特性（如半衰期、毒性反应发生时间等）和患者的临床表现，制定并实施相应的监测计划。监测内容和频率应个体化，并记录于病历中。重点监测可能受影响的器官系统功能。

（三）积极救治与干预

1.制定救治方案：根据患者评估结果和药物特性，由经治医师或上级医师主导，必要时组织相关科室（如药剂科、急诊科、ICU、相关临床科室）会诊，迅速制定并实施有效的救治方案。

2.实施干预措施：包括但不限于：促进药物排泄（如洗胃、导泻、利尿、血液净化等，需严格掌握适应证和禁忌证）、使用特异性拮抗剂、对症支持治疗（如维持水、电解质及酸碱平衡，保护重要脏器功能等）。所有救治措施均应遵医嘱执行，并详细记录。

3.多学科协作：对于复杂或危重病例，应立即启动多学科协作机制，确保患者得到最佳救治。

（四）事件调查与分析

1.成立调查组：由科室负责人或医院质量管理部门牵头，相关人员（包括当事医务人员、药师、护理人员等）参与，组成调查组。

2.收集资料：详细收集与用药错误相关的信息，包括处方、医嘱、药品标签、发药记录、给药记录、患者病历、相关人员陈述等。

3.分析原因：采用根本原因分析（RCA）等方法，从人、机、料、法、环、测等多个维度，深入分析导致用药错误发生的直接原因、间接原因及根本原因，而非简单归咎于个人失误。

（五）沟通与安抚

1.医患沟通：在确保患者得到及时救治的前提下，由经治医师或科室负责人适时、主动、坦诚地与患者及家属进行沟通。向其说明事件的基本情况、已采取的救治措施、患者目前状况及可能的预后。沟通时应注意方式方法，体现人文关怀，耐心解答疑问，争取患者及家属的理解与配合。必要时，医院相关职能部门应参与沟通。

2.内部沟通：及时与参与救治的所有医务人员沟通事件进展和处理方案，确保信息畅通，行动一致。

（六）资料保存与记录

1.封存药品：对剩余的错误药品、包装、标签等应妥善封存，以备查验。

2.完整记录：详细、准确、及时地记录用药错误发生的时间、地点、经过、涉及人员、错误内容、患者情况、处理措施、处理结果及沟通情况等，所有记录均应清晰、规范，具有可追溯性。

三、后续处理与改进

（一）事件上报与登记

按照医院不良事件上报制度及相关法规要求，及时、准确、完整地上报用药错误事件至医院相关管理部门（如医疗质量管理部门、护理部、药剂科等），并进行登记备案。

（二）总结经验教训

调查组应在事件处理后，尽快完成调查报告，明确事件性质、原因、责任、后果，并提出初步处理意见和改进建议。组织相关人员进行讨论，深刻吸取教训。

（三）制定与落实改进措施

针对调查分析发现的根本原因，医院及科室应制定切实可行的改进措施，如完善工作流程、优化信息系统、加强人员培训、改进药品管理等。明确责任部门和完成时限，并跟踪检查改进措施的落实情况及效果。

（四）教育培训与演练

定期组织全院或科室范围内的用药安全知识培训、案例警示教育和应急预案演练，提高医务人员对用药错误风险的认识、识别能力和应急处置能力，强化安全用药意识。

四、保