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2026年病历书写考试试题及答案

考试时长：120分钟满分：100分

试卷名称：2026年病历书写考试试题及答案

考核对象：临床医学专业学生及初级医师

题型分值分布：

-判断题（20题×2分）总分40分

-单选题（20题×2分）总分40分

-多选题（20题×2分）总分40分

-案例分析（3题×6分）总分18分

总分：100分

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一、判断题（每题2分，共20题，总分40分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）

2.病历记录中的签名必须是本人亲笔签名或电子签名。（√）

3.病历书写可以由实习医师独立完成，无需上级医师审核。（×）

4.病历中的诊断名称必须与出院小结中的诊断完全一致。（√）

5.病历书写时可以使用缩写词，但必须符合国家标准。（√）

6.病历记录中的时间必须以24小时制书写。（√）

7.病历中的医嘱可以由护士代为书写。（×）

8.病历书写中可以使用“可能”“或许”等不确定的词语。（×）

9.病历中的手术记录必须由手术医师亲自书写。（√）

10.病历书写时可以涂改，但必须用红笔划线并签名。（×）

11.病历中的会诊记录必须由会诊医师签名。（√）

12.病历书写中可以使用铅笔。（×）

13.病历中的体温曲线图可以手绘。（×）

14.病历书写必须使用医院统一的病历模板。（√）

15.病历中的过敏史必须详细记录药物名称、反应类型及时间。（√）

16.病历书写时可以使用中文和英文混合书写。（×）

17.病历中的医嘱必须由医师签名，不得由他人代签。（√）

18.病历书写中可以使用圆珠笔。（×）

19.病历中的影像学报告可以手写粘贴，无需电子版。（×）

20.病历书写必须及时完成，不得拖延至出院后补记。（√）

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二、单选题（每题2分，共20题，总分40分）

1.病历书写中，以下哪项不属于客观资料？（A）

A.患者自述的疼痛程度

B.体温测量值

C.脉搏测量值

D.血压测量值

2.病历记录中，以下哪种签名无效？（C）

A.本人亲笔签名

B.电子签名

C.他人代签

D.盖章

3.病历书写中，以下哪项内容必须详细记录？（B）

A.患者对治疗的期望

B.生命体征变化

C.患者对疾病的猜测

D.患者的职业信息

4.病历中的诊断名称应使用哪种分类？（A）

A.国际疾病分类（ICD）

B.自定义分类

C.行业分类

D.患者分类

5.病历书写中，以下哪种情况需要立即记录？（C）

A.患者出院前的常规检查

B.患者对病房环境的评价

C.紧急抢救情况

D.患者对饮食的意见

6.病历记录中，以下哪种时间表示法不规范？（D）

A.14:30

B.2:30PM

C.14时30分

D.下午2点30分

7.病历书写中，以下哪项内容不需要记录？（B）

A.医嘱执行情况

B.患者的家庭照片

C.输液量记录

D.药物不良反应

8.病历中的手术记录应由谁书写？（A）

A.手术医师

B.主治医师

C.护士长

D.实习医师

9.病历书写中，以下哪种情况需要会诊？（C）

A.患者对病房不满意

B.患者对饮食有意见

C.患者出现严重并发症

D.患者要求调换床位

10.病历书写中，以下哪种情况需要涂改？（D）

A.患者基本信息错误

B.体温测量值错误

C.药物剂量错误

D.无需涂改，应重新书写

11.病历中的体温曲线图应使用哪种工具绘制？（B）

A.铅笔

B.电子绘图工具

C.圆珠笔

D.油画笔

12.病历书写中，以下哪种情况需要详细记录过敏史？（C）

A.患者对医院环境过敏

B.患者对病房温度敏感

C.患者对某种药物过敏

D.患者对噪音敏感

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