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口腔门诊传染病自查报告及整改措施

第一章自查背景与法定依据

1.1背景

2024年3月，××市××区××口腔门诊部（以下简称“本门诊”）被纳入省级“蓝盾”传染病执法抽查名单。为在抽查前完成风险清零，本门诊依据《传染病防治法（2013修正）》第六十八条、《医疗机构感染管理办法》（国家卫健委5号令）第三十二条、《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS/T508-2023）等条款，启动全覆盖、穿透式自查。

1.2法定责任主体

法定代表人：李××（执业医师，执业证号：110××××××××102）

院感第一责任人：王××（护士长，执业证号：200××××××××307）

院感专干：赵××（公卫医师，执业证号：032××××××××215）

上述三人组成“院感自查专班”，对结果负终身责任。

第二章自查范围与判定标准

2.1空间范围

诊疗区（含8台牙椅）、清洗消毒间、模型室、无菌物品存放间、医疗废物暂存间、候诊区、卫生间、医生休息室、中央空调机房。

2.2时间范围

2024年1月1日至2024年3月31日全部诊疗活动、消毒记录、废物交接记录、职业暴露事件。

2.3判定红线（出现任一条即视为“重大缺陷”）

A.高压灭菌器生物监测出现阳性；

B.高速手机灭菌后抽检发现任何血渍或蛋白残留；

C.医疗废物称重记录缺失≥2天；

D.医生手卫生依从率＜70%；

E.传染病迟报、漏报、瞒报≥1例。

第三章自查方法与工具

3.1方法

（1）追踪法：随机抽取30份病历，从患者入科→治疗→器械回收→清洗→灭菌→储存→再次使用，全程录像并记录时间节点。

（2）盲样法：委托××区疾控中心于3月15日匿名送达盲样（嗜热脂肪芽孢杆菌菌片）3枚，混入当日实际灭菌批次，灭菌后送检。

（3）ATP生物荧光即时检测：使用3MClean-Trace，临界值≤150RLU。

（4）问卷法：对20名医护人员进行“感控知信行”匿名电子问卷，低于80分需补考。

（5）现场演练：模拟“乙肝表面抗原阳性患者拔牙后职业暴露”应急处置，计时评分。

3.2工具清单

高压灭菌器3台（MELAG23B+）、超声波清洗机2台（KAVOQUATTROcare）、ATP检测仪1套、生物阅读器（3M290G）、速干手消（含75%乙醇+0.5%氯己定）、医用防护口罩（GB19083-2023）、防渗透围裙（PE+PP复合）、锐器盒（1.5L/3L）、医疗废物追溯电子秤（带二维码打印）、院感电子追溯系统（××科技V5.2）。

第四章自查结果

4.1重大缺陷

（1）3月18日生物监测回报：MELAG2号机盲样阳性1枚；

（2）高速手机（编号HS-202-15）灭菌后ATP检测RLU=890；

（3）医疗废物暂存间称重记录缺失2天（3月7—8日）；

（4）医生手卫生依从率实际64.7%（观察100个时机）；

（5）2024年2月10日接诊丙肝RNA阳性患者，网络直报超时36小时。

4.2一般缺陷

（1）模型室石膏模型未加喷0.1%含氯消毒液；

（2）无菌柜内一次性无菌物品距地面＜20cm；

（3）中央空调滤网积尘厚度＞2mm；

（4）个别医生将个人手机放在洁净区工作台。

第五章缺陷根因分析

5.1灭菌失败根因

（1）MELAG2号机密封圈老化（出厂第5年，累计灭菌循环8124次），出现0.8mm裂缝，导致脉动真空阶段漏气，舱内温度在134℃维持时间不足4分钟。

（2）生物监测包摆放位置靠近舱门，蒸汽穿透不良。

5.2手卫生依从率低根因

（1）速干手消分配器：4台牙椅侧未固定，医生需转身取液，平均耗时4.3秒，依从性下降26%；

（2）“两前三后”指征培训流于形式，考核只要求≥60分；

（3）护士长现场巡视频率＜1次/2小时。

5.3迟报根因

（1）检验科外送结果返回时间不稳定，平均延迟18小时；

（2）门诊医生对“24小时直报”理解偏差，认为“等确认基因型后再报”。

第六章整改目标与指标

6.1总目标

30天内完成重大缺陷归零，一般缺陷下降≥90%，并通过区卫健委复核。

6.2量化指标

（1）灭菌批次生物监测合格率100%；

（2）手机灭菌后ATP≤150RLU合格率≥98%；

（3）手卫生依从率≥90%；

（4）医疗废物称重记录完整率100%；

（5）传染病报告及时率100%，报告时限≤2小时。

第七章整改组织与职责

7.1整改领导小组

组长：李××（法定代表人）

副组长：王××（院感第一责任人）

成员：赵××（院感专干）、周××（设备科长）、张××（后勤主管）、陈××（信息科）

7.2职责矩阵

李××：对政府执法结果负最终责任，签字确认所有整改报告；

王××：每日17:00前在“院感整改群”发布当日进度照片；

赵××：负责培训、考