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医学结构化面试题库及答案

1.题干：患者，男，68岁，因“突发胸痛2小时”就诊。既往高血压15年，未规律服药。查体：BP180/110mmHg，HR105次/分，SpO?94%，双肺底少量湿啰音，心电图示V?～V?导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，肌钙蛋白I显著升高。请给出诊断、即刻处理要点及与家属沟通的措辞。

答案：

（1）诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），KillipⅡ级。

（2）即刻处理：①立即启动胸痛中心流程，吸氧、心电监护、建立双路静脉通道；②嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀20mg；③吗啡3mg静推镇痛；④美托洛尔5mg静推控制心室率（无禁忌）；⑤硝酸甘油10μg/min起始泵入，目标收缩压降至140～160mmHg；⑥联系导管室，预计首次医疗接触至导丝通过时间（FMC-to-Wire）≤90min；⑦告知家属：患者系心脏大血管急性闭塞，随时有恶性心律失常、心脏破裂风险，需立即介入开通血管，费用约6万元，成功率95%以上，但仍有3%术中死亡风险，请签署知情同意。

解析：STEMI的核心是“时间即心肌”，院前急救与导管室无缝衔接是关键。高血压急症合并STEMI时，降压目标不宜过低，以保证冠脉灌注。沟通模板遵循“风险—收益—替代方案”三步法，用数据说话，避免模糊词汇。

2.题干：住院患者，女，54岁，乳腺癌术后第3天，突发呼吸困难，伴右胸痛、咯血。查体：RR28次/分，BP100/60mmHg，D-二聚体8.7mg/L，血气PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg。床旁心脏超声示右室扩张、三尖瓣反流速度3.4m/s。请给出最可能的诊断、下一步检查及抗凝方案。

答案：

（1）诊断：高危肺血栓栓塞症（PTE）。

（2）下一步：立即行肺动脉CTA确诊（若血流动力学不稳定可跳过直接再灌注）。

（3）抗凝：①普通肝素80U/kg静推，继以18U/kg·h泵入，维持APTT于正常值2～2.5倍；②同时评估溶栓指征：收缩压90mmHg或需升压药，且无绝对禁忌，首选rt-PA50mg静注2h；③溶栓后序贯低分子肝素桥接华法林（INR2～3）或直接口服抗凝药（利伐沙班15mgbid3周后改20mgqd）。

解析：术后患者Virchow三要素齐全，D-二聚体阴性方可排除，阳性需结合Wells评分。高危PTE死亡翻倍时间以小时计，床旁超声右室功能不全是溶栓红线，无需等待CTA结果即可启动再灌注。

3.题干：患儿，男，3岁，因“发热3天、皮疹1天”就诊。体温39.5℃，咽充血，颈部淋巴结1.5cm×2cm，口唇皲裂，双手硬肿，卡疤红。实验室：WBC18×10?/L，PLT450×10?/L，CRP85mg/L，ALT68U/L。请给出诊断标准、急性期治疗及随访重点。

答案：

（1）诊断：完全型川崎病（发热≥5d+≥4项主要临床标准）。

（2）急性期：①丙种球蛋白2g/kg单次10～12h输注；②阿司匹林30～50mg/kg·d分3次，热退48h后改3～5mg/kg·d维持6～8周；③若IVIG抵抗（36h后仍发热），予第二剂IVIG或英夫利西单抗5mg/kg；④超声心动图于发病10天内完成，评估冠脉内径，Z值≥2.5为瘤样扩张。

（3）随访：出院后1、2、6、12个月复查心脏超声，若冠脉正常可停药；异常者每3～6个月随访，终身监测动脉粥样硬化风险。

解析：IVIG最佳窗口为发病5～10天，过早或过晚均增加冠脉损伤。阿司匹林大剂量抗炎、小剂量抗血小板，切忌因Reye综合征恐惧而擅自停药。

4.题干：孕妇，28岁，G?P?，孕32周，OGTT0-1-2h血糖5.0-10.8-9.2mmol/L，空腹胰岛素28mIU/L，HbA?c5.9%。自述胎动减少1天，NST无反应型，B超示羊水指数6cm，胎儿估重2200g，脐动脉S/D3.4。请给出诊断、即刻处理及分娩时机。

答案：

（1）诊断：妊娠期糖尿病（GDM）A?型，胎儿生长受限（FGR）待排，羊水偏少。

（2）即刻：①住院左侧卧位吸氧，复查NST并做BPP评分；②血糖轮廓试验（空腹5.3，餐后2h6.7mmol/L），如不达标启用胰岛素（起始0.2U/kg·d，分基础+餐时）；③静脉补液1000ml改善胎盘灌注，必要时羊膜腔灌注。

（3）分娩时机：若