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2026年社区卫生服务提升行动计划

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委关于基层卫生健康服务能力提升的系列部署，围绕“强基层、补短板、提质量、促融合”总体目标，结合本地区社区卫生服务发展现状及居民健康需求，制定如下：

一、总体要求与目标

以“居民健康需求为导向，预防为主、防治结合”为基本原则，聚焦解决社区卫生服务中“服务供给不均衡、特色服务不突出、健康管理精准度不足、人才队伍稳定性弱”等突出问题，通过优化服务功能、强化能力建设、创新服务模式、完善保障机制，推动社区卫生服务从“疾病治疗”向“全周期健康管理”转型，实现“服务覆盖更全面、服务质量更优质、居民体验更满意”的核心目标。2026年底前，力争达到以下具体指标：

——65岁及以上老年人健康管理率≥85%（较2025年提升5个百分点），高血压、糖尿病患者规范管理率≥78%（提升3个百分点），控制率分别达到65%、60%；

——家庭医生签约服务重点人群覆盖率≥75%，其中失能半失能老年人、慢性病失能患者签约服务包履约率≥90%；

——社区卫生服务中心中医非药物疗法服务项目数≥12项，提供中医药服务的社区卫生服务站占比100%；

——社区卫生服务机构与二级及以上医院双向转诊率提升至35%，其中下转患者占比不低于60%；

——居民对社区卫生服务综合满意度≥90%。

二、重点任务与具体措施

（一）深化服务功能拓展，构建全人群全周期健康服务体系

1.强化慢性病精准管理能力

针对本地区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中“四高”慢性病高发特点，建立“筛查-评估-干预-随访”闭环管理机制。依托家庭医生团队，为签约患者免费提供动态血压、动态血糖监测设备（每300户配置1台），结合电子健康档案数据，运用AI健康风险评估模型，为患者制定个性化干预方案（含饮食、运动、用药指导）。每季度组织“慢性病自我管理小组”活动，邀请临床专家、营养师、康复治疗师参与，通过案例分享、情景模拟提升患者自我管理能力。2026年，为辖区内所有高血压、糖尿病患者建立“一人一档一方案”，其中合并3种及以上并发症的高危患者由社区全科医生联合上级医院专科医生组成“双导师”管理团队，每2个月开展1次多学科会诊。

2.做优重点人群健康服务

（1）老年健康服务：在社区卫生服务中心设置“老年医学科”，配备老年综合评估工具（含认知功能、营养状况、跌倒风险等评估量表），为65岁及以上老年人提供“1次全面体检+1次综合评估+1份健康改善计划”服务。联合社区养老服务中心，为失能半失能老年人开展“上门巡诊+康复护理+用药管理”服务包（每月至少2次上门），重点加强压疮预防、鼻饲护理、导尿管维护等基础护理技能培训（全年培训家庭照护者不少于500人次）。

（2）儿童健康服务：在社区卫生服务站设置“儿童健康驿站”，配备身高体重测量仪、视力筛查仪、听力筛查仪等设备，为0-6岁儿童提供“每月1次生长发育监测+每季度1次健康指导”服务。联合托育机构，开展“儿童营养改善行动”，针对超重、贫血、龋齿等问题制定干预食谱，每半年组织家长课堂（覆盖80%托育机构）。

（3）孕产妇健康服务：建立“社区-助产机构”联动机制，为孕早期妇女提供“首次产检社区初筛+高危转诊绿色通道”服务。社区医生全程参与孕产期健康管理，重点加强妊娠糖尿病、妊娠期高血压筛查（孕24-28周免费检测），产后42天随访增加心理状态评估（使用爱丁堡产后抑郁量表），联合妇幼保健院开展产后康复技能培训（社区医生培训覆盖率100%）。

3.提升中医特色服务供给

在所有社区卫生服务机构设立“中医综合服务区”（面积不小于80㎡），配备针灸、推拿、艾灸、拔罐、刮痧等设备，提供中药贴敷、耳穴压豆、中医体质辨识等12项以上非药物疗法。针对慢性疼痛（颈椎病、腰椎病）、失眠、更年期综合征等常见病症，开发“中医特色干预包”（如“颈肩调理包”包含推拿+艾灸+穴位贴敷，疗程2周）。组织中医专家团队对社区医生开展“中医适宜技术轮训”（每月1次，全年不少于12次），确保每名全科医生掌握6项以上中医技术。联合社区文化站，开展“中医养生进社区”活动（每月1次），推广八段锦、太极拳等传统运动，发放《社区中医养生手册》（覆盖90%家庭）。

（二）加强服务能力建设，夯实基层卫生服务基础

1.优化人才队伍结构

（1）强化人员招聘与培养：2026年计划招聘全科医生15名、公卫医师8名、护士20名（其中至少30%具备中级及以上职称）。与本地医学院校合作开展“定向培养”项目，选拔社区骨干医生攻读在职硕士（3-5名），定向培养本科生（10名，毕业后服务社区不少于5年）。

（2）完善培训体系：建立“基础培训+岗位轮训+进修学习”三级培养机制