医疗新技术临床应用申请表.docx

医疗新技术临床应用申请表

技术名称：高位肢体离断再植

申请科室：外三科

技术负责人：龙春

申请时刻：2011-12-08

六盘水安居医院制

填表讲明

一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的全然情况〞、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性〞、“技术临床应用效果评价〞、“申请开展该项技术的科室承诺〞、“审批意见〞及“需提供的其他相关资料〞等6个局部。

三、申请科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。

一、技术的全然情况

技术原理：

〔包括技术方法、所采纳的仪器设备及技术的先进性、科学性等〕

2.技术在国内外的应用和