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麻疹诊断与治疗临床指南

引言

麻疹是一种由麻疹病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，在全球范围内均有流行。其传染性极强，尤其在人口密集且未普遍接种疫苗的地区容易暴发。尽管有效的疫苗早已问世，但麻疹仍是造成儿童发病和死亡的重要原因之一，尤其在发展中国家。本指南旨在为临床医师提供关于麻疹诊断与治疗的系统性指导，以规范诊疗行为，提高诊治水平，降低重症及死亡率。

流行病学特征

麻疹患者是唯一的传染源，从潜伏期末至出疹后几天内均具有传染性，尤其在出疹前的前驱期传染性最强。病毒主要通过呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏时将病毒排出，易感者吸入后即可感染。人群对麻疹普遍易感，尤其是未接种麻疹疫苗的儿童。病后可获得持久免疫力，二次感染极为罕见。麻疹的流行多发生于冬春季节，但在全年均可散在发病。在疫苗接种覆盖率不高的地区，每2-3年可能出现一次流行高峰。

临床表现

典型麻疹

典型麻疹的病程可分为潜伏期、前驱期、出疹期和恢复期四个阶段。

潜伏期一般为10天左右，有时可短至一周，或长达两周以上。在潜伏期后期，部分患者可能出现轻微的体温上升。

前驱期通常持续3-4天，此期的主要表现为发热，体温可逐渐升高至39-40℃，同时伴有明显的上呼吸道卡他症状，如咳嗽、流涕、打喷嚏、咽部充血等，眼部症状也较为突出，包括眼结膜充血、畏光、流泪，眼睑水肿。在病程的第2-3天，约90%的患者可在口腔颊黏膜近第一臼齿处出现直径约0.5-1mm的灰白色小点，周围绕有红晕，称为麻疹黏膜斑（Koplik斑），这是早期诊断麻疹的重要特征。Koplik斑通常在出疹后1-2天内迅速消退。

出疹期多在发热3-4天后开始，体温可进一步升高，可达40℃以上。皮疹首先出现于耳后、发际，逐渐波及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，直径约2-5mm，压之褪色，疹间皮肤正常。皮疹可融合成片，颜色加深呈暗红色。出疹时全身中毒症状加重，患者精神萎靡、嗜睡或烦躁不安，可伴有谵妄、抽搐。此期肺部可闻及干湿性啰音。

恢复期在出疹3-4天后，皮疹按出疹顺序开始消退，由红色逐渐转为棕褐色色素沉着，并伴有糠麸样脱屑。随着皮疹的消退，体温逐渐降至正常，全身症状也随之减轻，精神、食欲逐渐恢复。整个病程约10-14天。

非典型麻疹

非典型麻疹多见于有部分免疫史的人群，如接种过麻疹疫苗但抗体水平已下降者，或曾接受过被动免疫（如注射过丙种球蛋白）的人。其临床表现可不典型，发热程度、呼吸道症状及皮疹形态、出疹顺序都可能与典型麻疹有所不同，诊断时需结合流行病学史和实验室检查综合判断。

实验室检查

血常规检查

在麻疹的前驱期和出疹早期，白细胞总数可正常或轻度减少，淋巴细胞相对增多。如果并发细菌感染，则白细胞总数及中性粒细胞比例会升高。

病原学检查

病毒分离是诊断麻疹的金标准，但操作复杂，耗时较长，一般不作为常规检查。可取患者的鼻咽分泌物、血液、尿液等标本进行病毒分离培养。

麻疹病毒核酸检测具有快速、敏感、特异的优点，可采用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法检测患者鼻咽拭子、血液或尿液中的麻疹病毒RNA，有助于早期诊断。

血清学检查

检测血清中的麻疹特异性IgM抗体是目前临床诊断麻疹最常用的方法。一般在出疹后1-2天即可检出，2-3周时滴度达到高峰，随后逐渐下降。IgM抗体阳性即可确诊为急性麻疹感染。恢复期血清中麻疹特异性IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高，也具有诊断意义，且IgG抗体阳性提示既往感染或免疫接种后产生了免疫力。

诊断与鉴别诊断

诊断标准

根据流行病学史、典型的临床表现（发热、上呼吸道卡他症状、Koplik斑、特征性皮疹及出疹顺序），结合实验室检查结果，不难作出诊断。

疑似病例：具备发热、出疹，并伴有咳嗽、流涕、畏光、结膜炎等上呼吸道卡他症状之一者；或传染病报告发病地区的8月龄以上未患过麻疹者，在流行季节出现上述症状者。

临床诊断病例：疑似病例同时出现Koplik斑者；或未进行流行病学调查，但在出疹前与确诊麻疹患者有密切接触史者。

确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，同时具备以下之一者：①麻疹病毒核酸检测阳性；②麻疹病毒分离阳性；③血清麻疹特异性IgM抗体阳性；④恢复期血清麻疹特异性IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高。

鉴别诊断

麻疹需与其他发热出疹性疾病相鉴别，如：

风疹：全身症状较轻，发热1-2天后出疹，皮疹为淡红色斑丘疹，从面部开始，24小时内波及全身，2-3天皮疹消退，无色素沉着及脱屑。无Koplik斑。常伴有耳后、枕部淋巴结肿大。

幼儿急疹：多见于婴幼儿，突发高热，持续3-5天，热退疹出。皮疹为散在的玫瑰色斑丘疹，主要分布于躯干和颈部，1-2天皮疹消退，无色素沉着。

猩红热：发热、咽痛明显，咽部红肿，扁桃体肿大，表面可有脓性分泌物。皮疹在发