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肺栓塞-深静脉血栓形成防治指南

一、危险因素识别与分层

肺栓塞（PE）与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），其发生是遗传与环境因素共同作用的结果。准确识别危险因素并进行风险分层，是预防和早期干预的关键。

（一）遗传性危险因素

遗传性易栓症是VTE的重要内因，常见于反复VTE或年轻（50岁）首次发病者。核心致病机制为抗凝系统缺陷或纤溶功能异常，主要包括：

1.凝血因子突变：如因子VLeiden突变（最常见，亚洲人群携带率约1%-3%），导致活化蛋白C抵抗（APC-R），使因子Va灭活障碍；

2.抗凝蛋白缺乏：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶（AT）先天性缺乏，其中AT缺乏患者VTE风险最高（终身风险约80%）；

3.凝血酶原基因G20210A突变：导致血浆凝血酶原水平升高，增加静脉血栓风险2-3倍；

4.其他罕见突变：如纤溶酶原缺陷、异常纤维蛋白原血症等，临床较少见但需警惕家族聚集性发病。

（二）获得性危险因素

获得性因素是VTE的主要诱因，可分为可逆性（如手术、制动）与不可逆性（如年龄、肿瘤）两类：

-手术与创伤：骨科大手术（髋关节/膝关节置换、骨盆骨折）VTE风险最高（术后DVT发生率40%-80%），因术中血管损伤、术后制动及高凝状态叠加；普外科、妇科大手术风险次之（15%-40%）；

-肿瘤：恶性肿瘤患者VTE风险较普通人群高4-7倍，尤其胰腺癌、胃癌、肺癌等，肿瘤细胞可直接激活凝血系统（如分泌组织因子）或通过放化疗损伤血管内皮；

-制动与长期卧床：卧床≥3天者DVT风险增加5倍，脊髓损伤、卒中后患者风险更显著；

-妊娠与产褥期：妊娠期血液高凝（因子Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原升高）、子宫压迫髂静脉及产后制动，使VTE风险较非孕期高4-5倍，75%发生于产后6周内；

-其他：年龄≥40岁每增加10岁风险翻倍；肥胖（BMI≥30）、中心静脉置管、肾病综合征（抗凝血酶丢失）、系统性红斑狼疮（抗磷脂抗体）等均为独立危险因素。

二、临床表现与预警信号

VTE临床表现差异大，约50%的DVT无典型症状，PE更可能以非特异性症状起病，需结合高危因素综合判断。

（一）深静脉血栓形成（DVT）

典型表现为单侧下肢（左下肢多见）肿胀（周径差≥2cm）、疼痛（Homan征或Neuhof征阳性）、皮温升高及浅静脉扩张。需注意：

-近端DVT（腘静脉以上）更易脱落导致PE，肿胀范围常累及大腿；

-远端DVT（小腿肌间静脉）症状较轻，但约20%可进展为近端血栓；

-上肢DVT（约占5%）多见于中心静脉置管、肿瘤或遗传性易栓症患者，表现为上肢肿胀、发绀或浅静脉显露。

（二）肺栓塞（PE）

症状严重程度与血栓负荷及患者基础心肺功能相关：

-高危PE（血流动力学不稳定）：以突发晕厥（20%-30%）、低血压（收缩压90mmHg）或心源性休克为特征，常伴剧烈胸痛（类似心绞痛）、呼吸困难（呼吸频率24次/分）；

-中危PE（血流动力学稳定但右心功能不全）：表现为活动后气促、持续性胸痛（胸膜性或心前区）、咯血（提示肺梗死），伴颈静脉充盈、下肢水肿等右心衰竭体征；

-低危PE：症状轻微或仅表现为不明原因的呼吸困难加重（尤其肿瘤、术后患者），易被忽视。

特别提示：约1/3PE患者无DVT症状（“孤立性PE”），老年患者可能仅表现为意识模糊或低血压，需提高警惕。

三、规范化诊断流程

早期准确诊断是改善预后的关键，需结合临床评估、实验室检查及影像学手段。

（一）临床可能性评估

推荐使用Wells评分（DVT/PE）或简化版日内瓦评分（PE）量化风险：

-DVTWells评分：≥3分为高风险（DVT概率53%），1-2分为中风险（17%），≤0分为低风险（3%）；

-PEWells评分：≥4分为高风险（PE概率41%），2-3分为中风险（16%），≤1分为低风险（4%）。

（二）实验室检查

1.D-二聚体：敏感性高（95%-98%）但特异性低，仅用于低风险患者的排除诊断（阴性可基本排除急性VTE）；但需注意，妊娠、肿瘤、术后（≤1周）、年龄70岁者D-二聚体常升高，需结合临床判断；

2.血浆D-二聚体动态监测：治疗后持续升高提示血栓进展或复发风险增加。

（三）影像学检查

1.DVT诊断：下肢静脉超声（US）为首选（敏感性90%-95%，特异性95%），可明确血栓位置（近端/远端）及范围；超声阴性但临床高度怀疑时，需48-72小时复查或行静脉造影（金标准，但为有创检查）；

2.PE诊断：

-CT肺动脉造影（CTPA）：首选无创检查（敏感