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责任制整体护理工作规范

前言

为进一步规范临床护理行为，深化“以患者为中心”的服务理念，提升护理质量与患者就医体验，特制定本责任制整体护理工作规范。本规范旨在明确责任制整体护理的实施路径、人员职责及质量要求，为临床护理实践提供指导性框架。

一、责任制整体护理的核心内涵与基本原则

（一）核心内涵

责任制整体护理是以患者为中心，以护理程序为框架，将患者的护理责任明确落实到具体护士（即责任护士）的护理工作模式。其核心在于“责任到人”与“整体关照”，强调责任护士对所负责患者从入院到出院（或转归）全过程的连续、全程、全面的护理负责，包括病情观察、治疗执行、健康教育、心理支持及康复指导等。

（二）基本原则

1.患者为本原则：始终将患者的需求和利益放在首位，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，提供个性化、人性化的护理服务。

2.责任明确原则：清晰界定责任护士的职责范围，确保每位患者都有相对固定的责任护士负责，实现“我的患者我负责，患者的问题我解决”。

3.整体连续原则：关注患者生理、心理、社会、文化等多层面需求，提供从入院评估、治疗护理、康复指导到出院随访的连续无缝隙护理服务。

4.协作沟通原则：强调护理团队内部以及与医疗团队、其他相关科室、患者及家属之间的有效沟通与密切协作，共同促进患者康复。

5.质量导向原则：以提升护理质量和患者安全为目标，规范护理行为，鼓励主动思考与持续改进。

二、责任制整体护理的组织与实施

（一）护理单元组织架构

1.护士长：负责本单元责任制整体护理工作的规划、组织、协调、监督与评价，合理调配护理人力资源，确保各项工作落到实处。

2.责任护士：是实施责任制整体护理的主体。每位责任护士负责一定数量患者的全程、全面护理。

3.辅助护士/护理员：在责任护士指导下，协助完成基础护理及非技术性护理工作，确保责任护士有更多时间专注于专业判断和直接护理。

（二）责任护士的资质与职责

1.资质要求：通常应具备相应的临床工作经验，扎实的专业知识和技能，良好的沟通能力、评判性思维能力及人文素养。

2.主要职责：

*患者入院评估与接诊：热情接待新入院患者，全面、系统地收集患者资料，进行初步评估，建立良好护患关系。

*护理计划制定与执行：根据评估结果，与患者及家属共同制定个体化的护理计划，明确护理诊断/问题、预期目标及护理措施，并有序执行。

*病情观察与记录：密切观察患者病情变化，及时发现问题并报告医生，准确、客观、及时、完整地记录护理文书。

*治疗性护理措施实施：准确执行医嘱，如给药、输液、注射、各种治疗性操作等，并关注疗效及不良反应。

*基础护理与生活照护：根据患者自理能力评估结果，提供或协助患者完成生活照护，如口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等，维护患者舒适与尊严。

*健康教育与康复指导：针对患者病情、治疗方案及个体需求，提供个性化的健康教育，包括疾病知识、用药指导、饮食与活动建议、并发症预防等；指导患者进行功能锻炼和康复训练。

*心理护理与人文关怀：关注患者心理状态，提供必要的心理疏导和情感支持，尊重患者文化背景与宗教信仰，体现人文关怀。

*出院计划与延续护理：协助患者做好出院准备，提供出院指导，预约随访，必要时进行延续性护理服务。

*团队协作与沟通：积极与医疗团队及其他相关人员沟通患者信息，参与多学科协作，共同解决患者问题。

（三）患者分配与责任落实

1.弹性排班与分组：护士长根据患者数量、病情轻重缓急、护理工作量及护士能力等因素，实行弹性排班，可采用小组负责制或个人包干制，确保每位患者均有明确对应的责任护士。

2.床头交接：责任护士之间（尤其是早晚班、交接班时）应进行床头详细交接，内容包括患者病情、治疗、护理要点、心理状态及特殊需求等，确保护理连续性。

3.信息公示：可在病房适当位置公示责任护士姓名及负责患者，方便患者及家属识别与联系。

（四）工作流程

1.入院阶段：迎接患者→入院介绍→全面评估→建立护理病历→制定护理计划。

2.住院阶段：执行护理计划→病情动态观察与记录→治疗护理→健康教育→心理支持→生活照护→团队协作。

3.出院阶段：出院评估→出院指导（用药、康复、复诊等）→协助办理出院手续→征求意见与建议→延续护理安排。

三、护理质量控制与持续改进

（一）质量标准与评价体系

1.建立健全责任制整体护理相关的质量标准，如护理评估合格率、护理计划落实率、患者健康教育知晓率、患者满意度、不良事件发生率等。

2.采用定期与不定期相结合、自查与抽查相结合的方式进行质量检查与评价。

（二）不良事件报告与分析

鼓励主动上报护理不良事件，对发生的不良事件进