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肺癌化疗指南

肺癌化疗是晚期肺癌综合治疗的核心手段之一，也是早期患者术后辅助治疗、局部晚期患者同步放化疗的重要组成部分。其目标是通过细胞毒性药物抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡，从而控制肿瘤进展、延长生存并改善生活质量。以下从适用人群、方案选择、预处理措施、周期管理、不良反应处理、疗效评估及特殊人群调整等方面系统阐述肺癌化疗的关键要点。

一、化疗适用人群的精准界定

化疗的应用需结合肿瘤分期、病理类型、分子特征及患者整体状态综合判断，避免过度治疗或遗漏获益人群。

1.非小细胞肺癌（NSCLC）

-早期（I-II期）：完全手术切除后，仅推荐高危患者（如低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、N1淋巴结转移）接受辅助化疗，方案以含铂双药（如顺铂+长春瑞滨）为主，疗程4周期。

-局部晚期（III期）：不可手术者首选同步放化疗（如顺铂+依托泊苷或顺铂+长春瑞滨联合放疗）；可手术者推荐新辅助化疗（2-3周期）后评估手术可行性。

-晚期（IV期）：驱动基因阴性（无EGFR/ALK/ROS1等突变）患者一线首选含铂双药化疗（鳞癌推荐吉西他滨/紫杉醇+顺铂，非鳞癌推荐培美曲塞+顺铂）；PD-L1高表达（TPS≥50%）者可联合免疫治疗（如帕博利珠单抗）；驱动基因阳性患者耐药后若未出现靶向药物可用，化疗作为后线选择。

2.小细胞肺癌（SCLC）

化疗是SCLC的核心治疗手段，无论分期均需尽早启动：

-局限期（肿瘤限于一侧胸腔）：同步放化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂联合胸部放疗）为标准方案；

-广泛期（肿瘤扩散至对侧胸腔或远处）：一线推荐依托泊苷+铂类（顺铂或卡铂），联合阿替利珠单抗或度伐利尤单抗可延长生存；复发患者根据无治疗间隔（PFI）选择二线方案（PFI3个月用拓扑替康/伊立替康，PFI≥3个月可重复原方案）。

3.特殊情况

体能状态（PS评分）≥2分、严重器官功能不全（如肌酐清除率30ml/min、胆红素2倍正常值）或合并未控制感染的患者，需谨慎评估化疗风险，优先支持治疗。

二、化疗方案的个体化选择

方案设计需兼顾病理类型、分子特征及药物毒性，遵循“疗效最大化、毒性最小化”原则。

1.NSCLC化疗方案

-辅助/新辅助化疗：顺铂为基础的双药联合（如顺铂+长春瑞滨、顺铂+吉西他滨），非鳞癌可选择顺铂+培美曲塞（毒性更低）。

-晚期一线治疗：

-鳞癌：吉西他滨（1000mg/m2，d1、d8）+顺铂（75mg/m2，d1）每3周；或紫杉醇（175mg/m2，d1）+顺铂（75mg/m2，d1）每3周；

-非鳞癌：培美曲塞（500mg/m2，d1）+顺铂（75mg/m2，d1）每3周（需补充叶酸、维生素B12）；驱动基因阴性且PD-L1低表达者可联合贝伐珠单抗（抗血管生成治疗）。

-二线治疗：单药化疗（多西他赛75mg/m2每3周，或培美曲塞500mg/m2每3周，非鳞癌优选培美曲塞）；免疫单药（如纳武利尤单抗）用于PD-L1阳性或一线化疗进展者。

2.SCLC化疗方案

-一线：依托泊苷（100mg/m2，d1-3）+顺铂（25mg/m2，d1-3）每3周（顺铂方案疗效略优）；或依托泊苷（100mg/m2，d1-3）+卡铂（AUC5，d1）每3周（卡铂方案耐受性更好）；广泛期加用阿替利珠单抗（1200mg，d1）可延长总生存。

-二线：拓扑替康（1.5mg/m2，d1-5）每3周（小细胞肺癌二线标准方案）；或伊立替康（180mg/m2，d1）+顺铂（60mg/m2，d1）每3周（亚洲人群更敏感）；PFI≥6个月者可考虑原方案再挑战。

3.药物选择注意事项

-顺铂需充分水化（每日3000-4000ml）预防肾毒性，卡铂剂量按AUC（曲线下面积）计算（公式：卡铂剂量=AUC×[肌酐清除率+25]）；

-培美曲塞仅适用于非鳞癌（鳞癌疗效差且黏膜炎风险高），需提前3天开始口服叶酸（400μg/d）并肌注维生素B12（1000μg，每9周1次）；

-紫杉醇类（紫杉醇、多西他赛）需预处理预防过敏（地塞米松20mg口服d-1、d0，苯海拉明50mg静注d0）。

三、化疗前预处理与支持治疗

规范的预处理可显著降低急性毒性，提高治疗耐受性。

1.止吐管理

根据化疗药物致吐风险分级制定方案（参照NCCN止吐指南）：

-高致吐风险（顺铂、环磷酰胺1500mg/m2）：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mg静注）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mg口服d1，80mgd2-3）+地塞米松（12mg静注d1，8mgd2-3）；

-中致吐风险（卡铂、多西他赛、吉西他滨+铂类）：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松