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工伤赔偿法律文件范本汇编

在劳动用工过程中，工伤事故的发生不仅给劳动者带来身体与精神的双重伤害，也对用人单位的用工管理提出了严峻考验。工伤赔偿事务的妥善处理，离不开规范、严谨的法律文件作为支撑。一份内容完备、要素齐全、符合法定程序的法律文件，是保障劳动者合法权益、明确用人单位责任、化解劳资纠纷的关键。本文旨在汇编工伤赔偿实务中常用的法律文件范本，力求为劳资双方及相关从业人员提供具有实操性的参考，助力工伤赔偿事宜的高效、合规处理。

一、工伤认定申请表（范本）

（一）范本说明

工伤认定申请表是职工或其近亲属、用人单位向社会保险行政部门提出工伤认定申请时所必需的法定文书。准确、完整地填写此表，是启动工伤认定程序的首要环节，其内容的真实性与规范性直接影响工伤认定的受理与后续结论。

（二）《工伤认定申请表》（参考文本）

工伤认定申请表

申请人：

（如为职工本人，填写职工姓名；如为近亲属，填写近亲属姓名及与职工关系；如为用人单位，填写单位全称）

联系地址：

联系电话：

被申请人（用人单位）：

单位全称：

法定代表人/主要负责人：

单位地址：

联系电话：

工伤职工信息：

姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

户籍所在地：

现居住地：

联系电话：

工种/岗位：

入职时间：

事故发生/职业病诊断时间：

年月日时分

事故发生/职业病诊断地点：

事故简要经过及主要伤情（可附页）：

（详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过，以及职工受伤的部位、程度等。如为职业病，简述诊断过程及结果。）

是否参加工伤保险：是□否□

工伤保险参保地：

申请事项：

请求依法认定申请人（或工伤职工）于年月日所受伤害（或患职业病）为工伤。

附报材料清单：

1.工伤认定申请表（原件）；

2.申请人身份证明材料（复印件，核对原件）；

3.与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料（复印件，核对原件）；

4.医疗诊断证明或职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）（复印件，核对原件）；

5.事故现场目击证人证明材料（如有，附证人身份证复印件及联系方式）；

6.其他相关证明材料（如考勤记录、工作证、工资条等，根据实际情况填写）。

申请人（签名/盖章）：

年月日

用人单位意见：

（此栏由用人单位填写并加盖公章）

□同意申请工伤认定。

□不同意申请工伤认定，理由：

法定代表人/授权委托人（签名）：

单位盖章：

年月日

（三）填写注意事项

1.如实填写：表格中所有信息均需真实、准确、完整，不得隐瞒或虚构。

2.劳动关系证明：此为关键材料，劳动合同是最直接的证明，如无书面合同，工资支付凭证、工作证、考勤记录、同事证言等亦可作为辅助证据。

3.医疗证明：需提供县级以上医疗机构出具的初诊诊断证明书或职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书。

4.时限要求：用人单位应在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出申请；用人单位未按时申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织在1年内可以直接提出申请。

5.提交部门：向用人单位所在地或事故发生地的设区的市级社会保险行政部门或其委托的县（区）社会保险行政部门提交。

6.材料准备：所有复印件需注明“与原件核对无异”并签名或盖章。建议提交材料时制作清单，并要求接收部门出具收件回执。

二、劳动能力鉴定申请表（范本）

（一）范本说明

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动能力鉴定申请表是职工向劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请时使用的文书，其鉴定结论是确定工伤赔偿标准的重要依据。

（二）《劳动能力鉴定申请表》（参考文本）

劳动能力鉴定申请表

申请人：

（如为职工本人，填写职工姓名；如为近亲属，填写近亲属姓名及与职工关系；如为用人单位，填写单位全称）

联系地址：

联系电话：

被鉴定人信息：

姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

工伤认定决定书编号：

工伤认定结论：

受伤部位/职业病名称：

受伤时间：年月日

治疗终结时间：年月日

医疗机构：

申请鉴定原因：

1.工伤医疗终结期满□

2.旧伤复发□（需注明原工伤认定编号及复发时间）

3.安装/维修/更换辅助器具□

4.其他：（请注明）

申请鉴定项目：

1.劳动功能障碍程度初次鉴定□

2.生活自理障碍程度初次鉴定□

3.其他：（如：旧伤复发确认、辅助器具配置确认等）

伤病治疗过程简述（可附页）：

（详细描述受伤后的治疗经过，包括门诊、住院治疗情况，主要诊断、治疗措施、目前恢复状况、是否存在后遗症或功能障碍等。）

提供材料清单：

1.劳动能力鉴定申请表（原件）；

2.申请人身份证明材料（复印件，核对原件）；

3.工伤认定