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胸腔穿刺常见风险及防护指南

胸腔穿刺作为临床诊断与治疗胸腔积液、气胸等疾病的重要手段，在呼吸科、胸外科及急诊科等科室应用广泛。尽管该操作已趋于成熟，但仍属于有创性检查，若操作不当或对潜在风险认识不足，可能引发一系列并发症，甚至危及患者安全。本文旨在系统梳理胸腔穿刺过程中的常见风险，并结合临床实践提出针对性的防护策略，以期为临床医师提供参考，最大限度保障医疗安全。

一、胸腔穿刺常见风险识别

胸腔穿刺的风险可发生于操作前、操作中及操作后各个环节，涉及患者个体差异、操作者技术水平、设备条件及围手术期管理等多个方面。

（一）气胸

气胸是胸腔穿刺最常见的并发症之一。其发生多与穿刺针刺破脏层胸膜有关，尤其在患者配合不佳、剧烈咳嗽，或操作者对胸腔内解剖结构判断失误、进针过深时容易发生。少量气胸可能无明显症状，或仅表现为轻微胸痛、胸闷；大量气胸则可导致严重呼吸困难、发绀，甚至呼吸循环衰竭。对于基础肺功能较差的患者，即使少量气胸也可能引发严重后果。

（二）出血与血肿

出血风险包括胸壁血肿、皮下瘀斑，严重者可出现血胸、胸膜腔内出血，甚至损伤肋间血管、胸廓内动脉或肺内血管导致大出血。凝血功能障碍、血小板减少、服用抗凝药物、穿刺点选择不当（如靠近肋骨上缘损伤肋间动脉）或操作时动作粗暴，均是出血的高危因素。患者可表现为穿刺部位肿胀、疼痛，若血液积聚胸腔，可出现呼吸困难加重、血压下降等表现。

（三）复张性肺水肿

多见于大量胸腔积液或长期肺萎陷患者，在短期内快速、大量抽液（或抽气）后，肺组织迅速复张，肺血管重新灌注，导致肺间质水肿。患者可在穿刺后数分钟至数小时内出现剧烈咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安等症状，严重者可迅速陷入低氧血症。

（四）感染

包括穿刺部位感染（如局部红肿、热痛、脓性分泌物）及胸腔内感染（如脓胸）。主要与无菌操作不严格、皮肤消毒不彻底、穿刺器械污染或患者本身存在感染灶有关。感染一旦发生，不仅影响原发病治疗，还可能延长住院时间，增加患者痛苦和经济负担。

（五）脏器损伤

虽然发生率较低，但后果可能较为严重。如穿刺点过低或患者存在膈疝时，可能损伤肝脏、脾脏等腹腔脏器，引起腹痛、内出血等；穿刺针误入胸腔内大血管或心脏，可导致致命性大出血或心包填塞（罕见）。

（六）胸膜反应

部分患者在穿刺过程中或穿刺后短期内出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、恶心、呕吐、血压下降、脉搏细速等一系列迷走神经反射症状，称为胸膜反应。多与患者精神紧张、疼痛刺激、空腹状态或对疼痛高度敏感有关。若处理不及时，可能发展为晕厥，甚至休克。

（七）空气栓塞

极为罕见但致死性的并发症。多因穿刺过程中，穿刺针未连接紧密或在负压状态下更换注射器时，空气经穿刺针进入血管所致。患者可突发呼吸困难、胸痛、意识障碍，严重者迅速死亡。

二、胸腔穿刺风险防护策略

预防胸腔穿刺并发症的核心在于严格掌握适应证与禁忌证，规范操作流程，加强围手术期管理，并对可能发生的风险保持高度警惕。

（一）操作前充分评估与准备

1.严格掌握适应证与禁忌证：详细询问病史，评估患者病情。对于严重凝血功能障碍、血小板显著降低（如血小板计数低于一定范围）、未经纠正的严重低氧血症或呼吸困难不能平卧、穿刺部位皮肤感染、躁动不能配合等情况，应谨慎进行或暂缓操作，必要时在纠正相关异常后再实施。

2.完善术前检查：操作前常规进行血常规、凝血功能检查，必要时检测血型并备血。对于服用抗凝药物的患者，应根据药物特性决定是否停药及停药时间。胸部影像学检查（如胸片、胸部CT或超声）是准确定位、评估积液/积气量的关键，尤其对于少量、包裹性积液或病变位置特殊的患者，超声引导下穿刺可显著提高安全性和成功率。

3.患者沟通与准备：向患者及家属充分解释操作目的、过程、可能的风险及配合要点，签署知情同意书，缓解患者紧张情绪，争取其主动配合。操作前指导患者练习平静呼吸及屏气动作，避免咳嗽。对于精神过度紧张者，可适当给予镇静药物。操作前禁食水适量时间，避免空腹或过饱。

4.环境与物品准备：操作环境应清洁、宽敞，严格无菌操作。准备好消毒用品、穿刺包、麻醉药品、抢救药品及器械（如吸引器、氧气、心电监护仪等），确保设备功能完好。

（二）规范操作流程与技术要点

1.精准定位：通常选择叩诊实音最明显部位，一般在肩胛下角线第7-9肋间、腋后线第7-8肋间、腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。超声定位可明确积液范围、深度及距体表距离，避开重要血管、脏器及肺大疱，是提高穿刺安全性的重要手段，应尽可能推广应用。

2.严格无菌操作：戴帽子、口罩、无菌手套，常规皮肤消毒（范围直径不小于15cm），铺无菌洞巾。麻醉要充分，逐层浸润麻醉至壁层胸膜，既能减轻患者痛苦，也可减少胸膜反应的发生。

3.规范进针与操作：进针时应沿肋骨上缘（避免