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宁洱人民医院

医疗质量治理和持续革新实施方案

医疗质量是衡量医院人员素养、设备条件、技术水平、治理水平和医疗保健效劳效果的要紧指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和效劳质量动身，各项工作的效果都应表达在质量上，因此，质量治理是医院治理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、标准化、科学化治理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部?医院治理评价指南〔2021年版〕?

2、卫生部?二级综合医院评审标准及实施细那么〔2021年版〕?

3、卫生部?2021--2021年“以病人为中心〞医疗平安百日专项检查活动方案?

4、上级医政治理部门治理文件要求。

二、指导思想

〔一〕实行全面质量治理和全程质量操纵。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量操纵流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳进医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

〔二〕以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

〔三〕强化各种医疗技术相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

〔四〕质量操纵部门有方案、有针对性地进行干预，对多因素妨碍或多项诊疗活动协同作用的质量咨询题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、健全质量治理组织体系，满足质量治理与持续革新需要。

健全院科医疗治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安治理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗平安工作。健全医疗质量与医疗平安治理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的治理责任，加大质量操纵监管力度，扩大院质量操纵办公室职能，设立医院治理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与平安治理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调治理机制。

全程医疗质量操纵系统的人员组成可分为医院医疗质量治理委员会、科室医疗质量操纵小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。

〔一〕医院医疗质量治理委员会

医院医疗质量治理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量治理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染治理科等为医院质量治理职能部门，具体组织机构和职责分述如下：

1.医疗质量治理委员会：

主任：高宇

副主任：詹世斌范云

成员：熊文斌郭峰欧阳立菊张丽陈婕郭林胡忠琼董伟韦林袁建忠赵俊勇郭力李克谢凯杨晓萍杨美琼李琼芬张文明白丽江李晶陈秋宇孙军泽胡忠明

办公室主任：李晶〔兼〕

职责：

⑴、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量治理组织，配备专〔兼〕职人员，负责质量治理工作。⑵、对全员实施质量、平安教育和培训，提高全员质量治理与革新的意识和参与能力。⑶、审议、制定全院性的医疗质量治理规划、质量目标、质量治理规章制度和持续革新方案，并组织实施。⑷、协调各部门、科室及各个质量治理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量治理小组活动。⑸、负责处理和解决全院可能存在医疗质量咨询题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的缘故，制定革新或操纵措施。⑹、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分不对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。⑺、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发觉咨询题及时回纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。

⑻、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，革新医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识。保证医疗平安，严防过失事故。

⑼、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

⑽、把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量咨询题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的咨询题，提出整改要求。

⑾、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

⑿、对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议；同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。

2.医务科等职能部门职责

〔1〕医务科等质量操纵部门同意主管业务院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

〔2〕定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量咨询题，协调各科室质量操纵过程中存在的咨询题和矛盾。

〔3〕抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量治理委员会汇报。

〔4〕收集门诊和住院病历质督查反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应