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超药品说明书用药患者知情同意书.docx

超药品说明书用药患者知情同意书.docx

    超药品说明书用药患者知情同意书

    患者姓名????????????性别?????????住院号???????????

    一、病情介绍和治疗建议：

    患者现在患有???????????????????，疾病诊断明确。根据患者目前情况，考虑无适宜药品应用，依据治疗指南、诊疗规范及专家共识；权衡药品不良反应、注意事项和禁忌症、患者获得的利益，获得的利益可能大于出现的风险，因此提出超药品说明书使用????????????????为患者进行治疗的建议。

    用药剂量、方法、疗程：??????????

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