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医院病历书写与管理标准操作指南

前言

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医务人员进行诊断、治疗、护理等医疗行为的客观依据，更是医疗机构医疗质量、学术水平及管理水平的综合反映，同时具有重要的法律意义。规范、完整、准确的病历书写与科学、高效的病历管理，是保障医疗安全、维护医患双方合法权益、提升医疗服务质量的核心环节。本指南旨在为各级医疗机构及医务人员提供一套系统、实用的病历书写与管理规范，以期统一标准，持续改进。

一、病历书写的基本原则

病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.客观真实性原则：病历内容必须是对患者病情、检查结果、诊疗过程的客观记录，严禁虚构、伪造、篡改或隐匿。所有数据、症状、体征均应来源于患者的实际情况和客观检查。

2.准确完整性原则：记录的数据要精确，用词要规范，避免模糊不清或易产生歧义的表述。病历应包含患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动信息，确保诊疗过程的连续性和完整性，不得遗漏重要医疗决策和关键节点。

3.及时规范性原则：医疗行为发生后应立即或在规定时限内完成记录，确保信息的时效性。书写格式、术语、缩写、计量单位等必须符合国家及行业统一规范，字迹清晰可辨（手写病历），语句通顺，标点正确。

4.科学逻辑性原则：病历记录应体现疾病发生发展的自然规律、诊疗思维的逻辑性和连贯性。诊断依据要充分，鉴别诊断要合理，诊疗计划要具体可行。

5.隐私保密性原则：病历中包含患者的个人隐私和敏感信息，医务人员应严格遵守职业道德，保护患者隐私，未经授权不得随意泄露或用于与诊疗无关的目的。

二、病历书写的具体要求与规范

（一）住院病历的基本构成与书写要求

住院病历通常包括以下主要部分，各部分的书写均有其特定要求：

1.住院病历首页：是病历信息的浓缩和汇总，应按照国家统一规定的格式和项目认真填写，确保各项信息准确无误，特别是患者基本信息、主要诊断、次要诊断、手术操作、出院情况、费用等核心数据。

2.入院记录：应于患者入院后24小时内完成（危重患者应即刻完成）。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查（一般检查、系统检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

*主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。

*现病史：是入院记录的核心，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。按时间顺序描述，重点突出，层次分明。

*体格检查：应全面、系统、细致，重点记录与诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

3.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，由经治医师或值班医师书写。

*首次病程记录：患者入院后8小时内必须完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（具体的检查项目、治疗方案、护理级别、饮食等）。

*日常病程记录：根据患者病情和诊疗需要及时书写。对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。记录内容应包括患者病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及效果、医患沟通情况等。

*上级医师查房记录：应及时记录科主任、副主任医师、主治医师等上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的指示等。

*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）等，均需按照特定规范和时限要求书写，确保其完整性和规范性。

（二）门（急）诊病历的书写要求

门（急）诊病历应简明扼要，重点突出。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、体格检查（重点）、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗方案、医嘱等）及医师签名。急诊病历应注明具体时间（精确到分钟）。

（三）病历书写中的注意事项

1.使用规范医学术语：避免使用口语化、地方化或自造的不规范词语。

2.字迹清晰、语句通顺：手写病历时，字迹务必清晰可辨，避免潦草。电子病历应注意排版和校对。

3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.签名负责：病历书写人员应在记录结束处签名，并注明日期和时间（电子病历可自动生成）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

5.避免复制粘贴：电子病历时代，应警惕“复制粘贴”带来的信息冗余、错误传递等问题，确保每一份记录的独立性和准确性。

6.知情同意书的规