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执业药师肠道营养支持处方审核指南

引言

在现代临床治疗中，肠道营养支持作为一种重要的治疗手段，已广泛应用于各类因疾病或创伤导致营养风险或营养不良的患者。它不仅能够提供机体所需的能量和营养素，维护肠道黏膜屏障功能，还能减少并发症，促进患者康复。然而，肠道营养支持的合理应用离不开科学、严谨的处方审核。执业药师作为处方审核的关键环节，肩负着确保肠道营养支持安全、有效、经济的重要责任。本指南旨在为执业药师提供一套系统、实用的肠道营养支持处方审核思路与方法，以期规范审核行为，提升临床营养治疗水平。

一、审核患者基本信息与适应证评估

处方审核的第一步，是仔细核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、体重等，确保处方信息与患者匹配。更为重要的是，基于这些基本信息及病历资料，评估患者使用肠道营养支持的适应证是否明确、恰当。

（一）适应证的把握

执业药师应了解，肠道营养支持的核心适应证是患者存在营养风险或营养不良，且胃肠道功能存在或部分存在，能够耐受肠道营养。常见于吞咽困难、意识障碍、严重烧伤、大手术后、慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等）以及炎性肠病等情况。审核时需判断处方是否基于患者的营养风险筛查结果（如NRS2002、MUST等工具）及临床综合评估，确有营养支持的医学指征。

（二）禁忌证的排除

与适应证同等重要的是排除禁忌证。绝对禁忌证通常包括严重的肠道梗阻、肠道缺血、顽固性呕吐或腹泻经治疗无效、严重腹腔感染等。相对禁忌证则需结合临床实际情况权衡利弊，如严重腹胀、腹泻、高流量肠瘘早期等。执业药师需警惕处方是否存在明确禁忌证情况下仍开具肠道营养支持的情况。

二、营养配方的选择审核

肠道营养配方种类繁多，各具特点，选择恰当的配方是保证营养支持效果的基础。执业药师应熟悉各类配方的组成特点与适用人群，从以下几个方面进行审核：

（一）基于患者代谢状况与疾病特点

1.通用型配方：适用于大多数无严重器官功能障碍的患者。审核时需确认患者是否存在特殊代谢需求，避免“一刀切”。

2.疾病特异性配方：如糖尿病专用配方（低糖指数、高脂肪/蛋白质）、肾病专用配方（低蛋白、低电解质）、肝病专用配方（高支链氨基酸）、肺病专用配方（高脂肪、低碳水化合物）等。审核时需确认配方与患者具体疾病（如糖尿病、肾功能不全）是否相符，是否有助于改善患者代谢状况。

3.组件型配方：由蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等单一或多种营养素组件构成，用于补充或调整某类营养素。审核时需明确其使用目的，是否与患者的营养评估结果相匹配，避免盲目补充。

（二）考虑患者的消化吸收能力

对于消化吸收功能较差的患者，如短肠综合征、胰腺炎恢复期等，应选择易消化吸收的配方，如短肽型或氨基酸型（elemental）配方。而对于消化功能基本正常的患者，则可选择整蛋白型配方。审核时需结合患者的胃肠道功能状态进行判断。

（三）关注患者的过敏史与饮食限制

处方中若包含乳制品、大豆蛋白等可能引起过敏的成分，执业药师需确认患者是否有相关过敏史。对于有宗教信仰或特殊饮食偏好的患者，也应在配方选择时予以适当考虑，以提高患者的依从性。

三、给药途径与输注方式的审核

肠道营养支持的给药途径和输注方式直接影响其安全性和耐受性，需仔细审核。

（一）给药途径

常见的给药途径包括口服补充、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。审核时需确认所选途径是否适合患者病情。例如，短期营养支持（通常＜4周）且患者不耐受口服者，多选择鼻胃/鼻肠管；长期营养支持（通常＞4周）则考虑胃/空肠造瘘。对于存在胃排空障碍或高误吸风险的患者，鼻肠管或空肠造瘘管更为适宜。

（二）输注方式

输注方式主要有一次性推注、间歇输注和持续输注。一次性推注速度快，适用于胃功能良好、耐受度高的患者，但可能增加腹胀、恶心、呕吐和误吸风险。间歇输注模拟正常进食模式，患者耐受性较好。持续输注则适用于胃肠道功能较差、耐受性不佳或需精确控制输注速度的患者。审核时需关注输注方式的选择是否合理，并注意输注速度的设定，通常建议从慢速度开始，逐渐增加至目标速度，以减少胃肠道不良反应。

四、用法用量的审核

用法用量是处方审核的核心内容之一，直接关系到营养支持的效果和安全性。

（一）能量与营养素需要量的估算

执业药师应了解常用的能量估算方法，如基础能量消耗（BEE）乘以活动系数和应激系数（如Harris-Benedict公式），或采用简化公式（如25-30kcal/kg/d）。审核时需结合患者的年龄、性别、体重、身高、活动水平、疾病状况（如烧伤、感染等应激状态会增加能量需求）等因素，评估处方中提供的能量是否适宜，避免能量过高或过低。同时，需关注蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的比例是否合理，以及维生素、矿物质等微量营养素的供给是否全面。