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山西省建筑业企业动态考核申请表

〔劳务分包序列〕

企业名称：

填表日期：年月日

山西省建设厅制

企业法定代表人声明

本人〔法定代表人〕〔身份证号码〕郑重声明，

本企业此次填报的?建筑业企业资质动态考核申请表?及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我明白虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿同意建设行政主管部门及其他有关部门依据有关给予的处分。

〔公章〕

法定代表人：〔签名〕

年月日

企业全然情况

企业名称

企业注册地址

邮政编码

企业具体地址

邮政编码

营业执照注册号

注册资本

万元

企业类型

建立时刻

联系

法定代表人

职务

职称

企业经理

职务

职称

人员状况

从业人员年末人数人

从业人员年平均人数人

其中治理人员人

持证上岗人数人

有中专以上学历人

其中：本专业高级技工人

有技师以上级职称人员人

中级技工人

财务经营

资产总额万元

企业总收进万元

实收资本万元

利润总额万元

净资产万元

建筑业劳动生产率万元/人

近三年工程结算收进

年

年

年

万元

万元

万元

设备

机械设备总台数〔台〕件

机械设备总功率千瓦

机械设备原值万元

机械设备净值万元

发生重大质量

平安事故

发生次

经济损失万元

死亡人

重伤人

企业原资质等级及批准时刻

主项

增项〔3〕

增项〔1〕

增项〔4〕

增项〔2〕

增项〔5〕

原资质证书编号

二、企业经理简历

姓名

性不

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程治理资历

年

移动

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：年月日

注：工作简历从参加工作开始连续填写。

三、企业持证上岗人员名单

序号

姓名

学历

身份证号码

专业工种

级不

证件编号

注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。

四、企业三类人员名单

序号

姓名

身份证号码

职称

专业

平安生产考核证号

注：本表可复制加页

五、企业自有要紧机械设备

序号

设备及仪器名称

型号／产地／出厂日期

数量

〔台〕

功率

〔千瓦〕

价值〔万元〕

原值

净值

注：本表可复制加页。

六、代表工程业绩一览表

序

号

工程名称

工程类不

工程规模

开、竣工时刻

质量评定结果

技术指标

单位

数量

合同价

〔万元〕

结算价格

〔万元〕

注：1.本表按竣工时刻先后，填写本企业要紧工程业绩；2.工程类不，按照资质等级标准分类填写；

3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。

七、企业资质类不和等级及批准时刻

企业主项资质

类不级

批准时刻年月日

企业增项资质

1.类不级批准时刻年月日

2.类不级批准时刻年月日

3.类不级批准时刻年月日

4.类不级批准时刻年月日

5.类不级批准时刻年月日

6.类不级批准时刻年月日

7.类不级批准时刻年月日

8.类不级批准时刻年月日

9.类不级批准时刻年月日

10.类不级批准时刻年月日

11.类不级批准时刻年月日

12.类不级批准时刻年月日

13.类不级批准时刻年月日

14.类不级批准时刻年月日

15.类不级批准时刻年月日

16.类不级批准时刻年月日

法定代表人签字：

〔公章〕

年月日

八、各级主管部门考核意见

县〔市〕级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录：

负责人签字：〔公章〕

年月日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字：〔公章〕

年月日

市级建设行政主管部门动态核定结论

企业不良行为记录：

负责人签字：〔公章〕

年月日

经审核，该企业资质动态考核意见为：

负责人签字：〔公章〕

年月日

注：直截了当受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局〔单位〕必须填写企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。