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感染性心内膜炎临床诊断与治疗模拟题

感染性心内膜炎，虽非心血管系统最常见疾病，但其诊断的复杂性、治疗的挑战性以及对患者预后的深远影响，使其始终是临床医师关注的焦点。准确识别高危因素，及时捕捉典型与非典型临床表现，熟练运用诊断标准，并制定合理的治疗策略，是每一位临床工作者必备的技能。本文通过模拟临床场景，设置相关问题，旨在检验与巩固大家对感染性心内膜炎诊疗要点的理解与应用能力。

模拟题部分

案例一：

患者，男性，45岁，既往有风湿性心脏病史，二尖瓣中度关闭不全。因“发热伴乏力、纳差一周”入院。查体：体温38.5℃，血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率95次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，较前明显增强。双手掌可见数个直径约1-2mm的出血点，双足底可见无痛性红斑结节。

1.针对该患者，以下哪项体征对提示感染性心内膜炎最具特异性？

A.发热

B.心脏杂音性质改变

C.手掌出血点

D.足底无痛性红斑结节

E.心率不齐

案例二：

患者，女性，60岁，人工主动脉瓣置换术后5年，规律服用华法林抗凝。近三周出现低热，体温波动在37.5-38.0℃，伴轻微胸闷、食欲下降。入院后查血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例正常上限。血培养结果待回报。心脏超声提示：人工主动脉瓣瓣叶可见一约0.8cm×0.6cm的低回声团块，随瓣叶活动，瓣周未见明显异常。

2.根据上述信息，该患者目前最可能的诊断是？

A.人工瓣膜心内膜炎（确诊）

B.人工瓣膜心内膜炎（疑诊）

C.风湿性心脏瓣膜病活动期

D.上呼吸道感染

E.药物热

3.若血培养结果为草绿色链球菌，对于该患者的抗生素治疗，以下哪项原则是正确的？

A.首选万古霉素静脉滴注

B.疗程通常为4-6周

C.体温正常后即可停用抗生素

D.无需考虑抗生素对人工瓣膜的影响

E.应联合使用两种杀菌剂

案例三：

患者，男性，30岁，静脉药瘾者，因“高热、寒战伴呼吸困难三天”入院。查体：体温39.8℃，血压85/50mmHg，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺可闻及散在湿啰音。心脏听诊：胸骨左缘第三、四肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。急诊超声心动图示：三尖瓣可见大量赘生物形成，瓣叶穿孔，重度关闭不全，右心扩大，估测肺动脉收缩压中度升高。血培养：金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）。

4.针对该患者的治疗，以下哪项措施最为关键和紧急？

A.立即开始经验性静脉应用广谱抗生素

B.积极补液，纠正休克

C.急诊外科手术干预

D.应用血管活性药物维持血压

E.营养支持治疗

答案与解析

1.答案：B

解析：感染性心内膜炎的临床表现多样，发热是最常见的症状，但缺乏特异性（A错）。心脏杂音性质的改变，或在原有杂音基础上出现新的杂音，高度提示心内膜炎导致的瓣膜损害或赘生物形成，对诊断具有重要意义（B对）。手掌出血点（可能为瘀点）、足底无痛性红斑结节（Janeway损害）均为感染性心内膜炎的周围体征，但并非所有患者都会出现，且在其他疾病中也可能见到，特异性不如杂音改变（C、D错）。心率不齐（如本例中的房颤）可能与原有风湿性心脏病有关，也可能由感染、发热诱发，但本身并非心内膜炎的特异性体征（E错）。

2.答案：A

解析：根据Duke诊断标准，该患者具备人工瓣膜（高危因素）、发热（体温38℃）、超声心动图发现人工瓣膜赘生物（主要标准）。满足1项主要标准（超声心动图阳性发现）和1项次要标准（发热），或在人工瓣膜患者中，超声心动图发现赘生物即可作为确诊依据之一。因此，本例患者可确诊为人工瓣膜心内膜炎（A对，B错）。风湿性心脏瓣膜病活动期多见于青少年，常有风湿热的其他表现，如游走性关节炎、皮下结节等，与本例不符（C错）。上呼吸道感染多有呼吸道症状，一般无心脏杂音改变及赘生物（D错）。药物热通常在用药后一定时间出现，停药后体温可恢复，本例无明确特殊用药史，且超声发现赘生物不支持药物热（E错）。

3.答案：B

解析：草绿色链球菌是社区获得性自然瓣膜心内膜炎的最常见致病菌，对青霉素敏感。对于人工瓣膜心内膜炎，若致病菌为青霉素敏感的草绿色链球菌，推荐方案通常为青霉素联合庆大霉素，或头孢曲松联合庆大霉素，疗程需延长至6周（B对）。万古霉素通常用于青霉素过敏或耐甲氧西林葡萄球菌感染等情况，不作为首选（A错）。抗生素疗程必须足够，即使体温正常、症状缓解，也需完成规定疗程，以防复发（C错）。治疗人工瓣膜心内膜炎时，需考虑抗生素能否穿透生物膜，以及对人工瓣膜材料的潜在影响（D错）。对于草绿色链球菌这类相对低毒力的致病菌，在敏感情况下，联合氨基糖苷类药物主要是为了协同作用和缩短疗程（针对某些情况），并非所有病例都必须联合两种杀菌剂，且主要杀菌剂为青霉素类或头孢菌素类（E错