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卫生院医疗质量管理制度

第一章总则

第一条为全面提升本院医疗服务质量，保障医疗安全，规范医疗行为，持续改进医疗服务水平，更好地为辖区居民提供优质、高效、安全的医疗卫生服务，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有科室及全体医疗卫生技术人员的医疗活动。

第三条医疗质量管理坚持“以患者为中心”的服务理念，遵循“安全第一、预防为主、持续改进”的原则，实行院、科两级质量管理责任制，构建全员参与、全程控制、全面覆盖的医疗质量管理体系。

第二章组织领导与职责

第四条成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员的医疗质量管理领导小组。领导小组下设医疗质量管理办公室（设在医务科或指定科室），负责日常医疗质量管理工作的组织、协调、监督、检查与评估。

第五条医疗质量管理领导小组职责：

1.审定本院医疗质量管理规划、制度和实施方案。

2.定期召开医疗质量管理工作会议，分析医疗质量形势，研究解决医疗质量管理中存在的重大问题。

3.组织开展全院性医疗质量检查、考核与评估，督促落实质量改进措施。

4.负责医疗质量安全事件的调查、分析与处理指导。

第六条各科室主任为本科室医疗质量管理第一责任人，负责本科室医疗质量管理计划的制定与实施，组织科室人员学习医疗质量管理相关制度和知识，定期开展科室医疗质量自查自纠，及时发现和整改问题。

第七条全体医疗卫生技术人员是医疗质量的直接参与者和执行者，应严格遵守各项医疗规章制度和技术操作规程，规范医疗行为，对本人执业行为的医疗质量负责。

第三章医疗质量管理核心内容

第八条医疗核心制度落实

严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。医务科定期对核心制度的执行情况进行督导检查，确保各项制度落到实处。

第九条诊疗规范与临床路径管理

积极推广应用国家和行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径。各科室应根据本科室特点，组织医务人员学习并严格遵照执行，规范诊疗行为，提高诊疗同质化水平，合理控制医疗费用。

第十条医疗技术管理

建立健全医疗技术准入、应用、评估和退出机制。严格遵守医疗技术临床应用管理办法，禁止使用未经批准或淘汰的医疗技术。开展新技术、新项目前，必须进行充分的可行性论证、风险评估，并按规定报批备案，确保医疗技术应用安全。

第十一条病历质量管理

加强病历书写规范培训，提高病历书写质量。病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务科定期组织病历质量检查与点评，对不合格病历进行通报批评并督促整改，将病历质量纳入科室和个人绩效考核。

第十二条处方与用药管理

严格执行《处方管理办法》，规范处方开具与调剂行为。加强合理用药监测与干预，重点监控抗菌药物、激素、特殊使用级药品的临床应用。定期开展处方点评，对不合理用药情况进行干预和改进，保障患者用药安全有效。

第十三条护理质量管理

建立健全护理质量控制体系，规范护理工作流程。加强基础护理和专科护理，严格执行护理核心制度和操作规程。定期开展护理质量检查与评估，持续改进护理质量，提高护理服务水平，保障护理安全。

第十四条医院感染管理

严格执行医院感染管理相关法律法规及技术规范，建立健全医院感染监测、报告和控制制度。加强手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等重点环节的感染控制。定期开展医院感染知识培训和监测，有效预防和控制医院感染暴发。

第十五条医疗安全管理

树立医疗安全意识，加强医疗风险防范。建立健全医疗安全（不良）事件上报制度，鼓励主动报告，对发生的医疗安全事件进行根本原因分析，及时采取改进措施，避免类似事件重复发生。加强医患沟通，妥善处理医疗纠纷，维护正常医疗秩序。

第十六条患者安全目标落实

根据国家卫生健康行政部门发布的患者安全目标，结合本院实际，制定具体落实措施。重点关注患者身份识别、手术安全核查、用药安全、医院感染预防与控制、防止跌倒/坠床、压疮预防等关键环节，保障患者就医安全。

第十七条信息系统在质量管理中的应用

充分利用医院信息系统，对医疗质量关键指标进行数据收集、分析与反馈。通过信息化手段实现对医疗质量的实时监控、预警和追溯，为质量持续改进提供数据支持。

第四章质量监测、评估与持续改进

第十八条质量监测指标体系

建立科学、完善的医疗质量监测指标体系，包括医疗质量、安全、效率、效益等方面指标。定期对各项指标进行收集、整理、分析，动态监测医疗质量状况。

第十九条质量评估与反馈

医疗质量管理办公室定期组织开展全院医疗质量评估，通过日常检查、定期抽查、专项检查等多种形式，对医疗质量各环节进行评价。评估结果及时向相关科室和个人反馈，指