2025年医院医务科工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年医院医务科工作总结及2026年工作计划

一、2025年工作回顾

1.1核心指标达成

2025年医务科围绕“质量安全、效率提升、合规运营”三大主线，共设定KPI18项，全部完成。其中：

①平均住院日6.1天，同比下降0.7天；

②手术并发症率0.38%，低于省均0.52%；

③医疗纠纷立案21起，结案21起，结案率100%，赔偿金额同比下降34%；

④DRG盈余1.26亿元，同比增幅18%；

⑤抗菌药物使用强度DDD38.2，低于国家基线40；

⑥临床路径入径率92.4%，完成率87.9%，均创历史新高。

1.2组织治理与制度迭代

1.2.1医疗质量与安全委员会（MQSC）重构

原“一月一会”改为“双周例会+即时线上投票”，议题提前48小时上传OA，委员线上票决率≥80%方可生效。全年共修订制度47份，废止过时条款19条，新增《高风险手术二次谈话操作细则》《AI辅助诊断责任划分指引》等8份文件，全部嵌入HIS强制节点，医生不点选无法进入下一步。

1.2.2医疗纠纷“零库存”机制

建立“1小时响应—24小时初评—7天调解—30天司法确认”四步闭环。配套出台《医疗纠纷证据封存SOP》：

①纠纷发生后，医务科法务组、科室质控员、值班保安三方同步到场；

②电子病历自动上链存证（SHA256哈希），纸质病历用一次性防伪条封存；

③患方律师可调阅哈希值，防止篡改；

④超过30天未达成调解，自动转入医调委，医院先行垫付鉴定费，减少患方对抗情绪。全年21起纠纷，18起在院内调解阶段解决，3起进入司法程序，无“医闹”事件。

1.3医疗质量改进项目

1.3.1“降低围术期低体温”PDCA

牵头科室：麻醉科、手术室、医务科

工具：FMEA+品管圈

步骤：

①绘制围术期流程图，找出9个失效点；

②计算RPN，得分最高为“体表加温设备未标准化”，RPN=216；

③对策：统一采购38℃强制对流加温仪，术前30分钟预冲；

④纳入手术安全核查表第3时段强制勾选；

⑤2025年12月抽查960例，低体温发生率由14.2%降至3.7%，节约住院费用约97万元。

1.3.2“提高VTE规范预防率”多科协作

采用“钉钉+AI语音随访”模式：

①入院24小时内AI语音自动拨打患者手机，采集Caprini评分；

②中高危患者自动推送至护士站电子看板；

③未在6小时内下达预防医嘱，系统锁死出院带药按钮；

④2025年全院VTE规范预防率由68%提升至93%，肺栓塞死亡2例，同比下降60%。

1.4数据治理与信息化

1.4.1主数据治理（MDM）

完成18万条疾病诊断、25万条手术操作编码映射，建立“一人一档”主索引，重复率由5.3%降至0.7%。

1.4.2电子病历六级迎评

对照《电子病历系统应用水平分级评价标准（2024版）》245条细目，逐条拆解为498个功能点，开发补丁37个，新增闭环医嘱12个，2025年10月通过国家六级现场评审，评分96.4分，位列全省第一。

1.5人才与培训

1.5.1住院医师“三基”擂台赛

首创OSCE+VR融合考核，设置24站，覆盖内、外、妇、儿、急救，使用VR模拟大出血、羊水栓塞等罕见病例，全年共考核386人次，合格率97%，优秀率提升21%。

1.5.2医疗核心制度“打卡月”

将18项核心制度拆分为92个知识点，每日8:00推送2题，答对方可开启HIS处方权，连续30天打卡奖励CMEⅡ类学分3分，参与率由62%提升至99%。

1.6科研与学科

2025年医务科牵头国自然面上项目3项、省重点研发2项，转化金额1280万元。新增药物临床试验（GCP）专业组5个，完成BE试验12项，受试者1024例，零撤回。建立“科研数据沙箱”，实现原始数据可溯源、脱敏后共享，全年支撑SCI论文87篇，IF5分占28%。

二、2025年主要问题与根因分析

2.1问题清单

①日间手术占比仅18.7%，低于同级医院30%标杆；

②平均抗菌药物使用强度虽达标，但特殊使用级抗菌药物微生物送检率仅68%；

③医疗纠纷虽全部结案，但产科、骨科仍占66%，存在科室聚集性；

④电子病历六级虽通过，但护理记录复制粘贴率仍达12%；

⑤科研数据沙箱外泄风险：审计发现2名PI存在未授权导出行为。

2.2根因鱼骨图

以“日间手术占比低”为例：

人：麻醉评估门诊仅1名高年资医师，排班不足；

机：日间手术排程系统与HIS接口延迟3分钟，导致台次冲突；

料：一次性高值耗材库存预警阈值设置过高，常缺货；