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2026年职业资格理赔员基础知识-非车险理赔参考题库含答案解析(5卷题版)

2026年职业资格理赔员基础知识-非车险理赔参考题库含答案解析(篇1)

【题干1】根据《民法典》相关规定，医疗机构因诊疗过失导致患者损害，若患者已部分过错，则责任比例应如何划分？

【选项】A.医院承担100%责任

B.患者承担全部责任

C.根据过错程度按比例划分

D.以医院过错程度为准

【参考答案】C

【详细解析】根据《民法典》第1191条，医疗机构与患者承担连带责任，若患者存在过错，需根据双方过错程度划分责任比例。选项C符合法律规定，其他选项未体现过错责任原则。

【题干2】医疗费用保险中，若被保险人未如实告知既往病史，保险公司如何处理该理赔申请？

【选项】A.按约定比例赔付

B.拒绝赔付并解除合同

C.按实际费用全额赔付

D.仅赔付未告知部分

【参考答案】B

【详细解析】依据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响承保决定的，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。选项B为正确答案，选项A、C、D与法律规定冲突。

【题干3】非车险理赔中，医疗事故鉴定费用由谁承担？

【选项】A.保险公司全额承担

B.医患双方按责任比例分担

C.由提出鉴定的一方承担

D.按医疗机构过错程度承担

【参考答案】B

【详细解析】根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗事故鉴定费用由医患双方按责任比例分担。选项B符合规定，其他选项未体现公平分担原则。

【题干4】某患者因交通事故在非指定医院就诊，产生的合理医疗费用是否纳入车险赔偿范围？

【选项】A.全额赔偿

B.不赔偿

C.仅赔偿指定医院部分

D.按实际费用80%赔偿

【参考答案】C

【详细解析】根据《机动车商业保险条款》，非指定医院产生的费用需经保险公司核验，仅对指定医院费用全额赔付。选项C为正确答案，选项A、B、D不符合条款规定。

【题干5】保险公司在处理医疗费用理赔时，应如何核实被保险人身份？

【选项】A.仅凭身份证复印件

B.核对原件并留存复印件

C.通过第三方平台验证

D.由医院自行确认

【参考答案】B

【详细解析】《保险理赔操作规范》要求保险公司核对原件并留存复印件，确保身份真实性。选项B为唯一符合规范的选择，其他选项存在身份核验漏洞。

【题干6】某被保险人因抑郁症住院治疗，其住院伙食补助费是否属于保险责任范围？

【选项】A.全额赔付

B.不赔付

C.仅赔付基础治疗费用

D.需医院出具证明后赔付

【参考答案】B

【详细解析】根据健康险条款，住院伙食补助费通常属于除外责任，除非合同另有约定。选项B为正确答案，选项D未明确责任划分依据。

【题干7】医疗事故中，若鉴定结论为医院过错80%、患者过错20%，保险公司应承担多少比例赔偿责任？

【选项】A.80%

B.20%

C.60%

D.100%

【参考答案】A

【详细解析】根据《民法典》第1181条，医疗损害责任保险的赔付比例以鉴定确定的过错比例为基准，选项A直接对应责任划分结果。

【题干8】某被保险人因手术失败导致器官损伤，其后续康复费用是否属于保险责任？

【选项】A.不赔付

B.全额赔付

C.仅赔付首次手术费用

D.需经保险公司审批后赔付

【参考答案】D

【详细解析】根据《重大疾病保险定义》，后续康复费用需符合合同约定并经保险公司审核。选项D为正确流程，选项A、B、C未体现审核机制。

【题干9】医疗费用保险中，若被保险人同时购买多份保险，保险公司如何处理赔付？

【选项】A.按责任比例分摊

B.按顺序赔付

C.全额赔付

D.仅赔付第一份保单

【参考答案】A

【详细解析】《保险法》第五十九条明确，被保险人同时投保多份保险的，各保险公司在责任范围内按比例分摊赔付。选项A为唯一合法选项。

【题干10】医疗事故诉讼时效为多久？

【选项】A.1年

B.2年

C.3年

D.5年

【参考答案】C

【详细解析】根据《民法典》第一百八十八条，人身损害诉讼时效为三年，自损害发生或知道损害之日起计算。选项C为正确答案。

【题干11】某被保险人因骨折住院，其住院期间产生的营养费是否属于保险责任？

【选项】A.不赔付

B.全额赔付

C.仅赔付基础医疗费

D.需医院出具营养费清单后赔付

【参考答案】D

【详细解析】根据《健康保险管理办法》，营养费需提供医疗机构出具的合理费用证明方可赔付。选项D为正