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临终关怀舒缓医疗服务合同

[甲方名称]（以下简称“甲方”）

统一社会信用代码：[甲方统一社会信用代码]

地址：[甲方服务机构地址]

联系电话：[甲方联系电话]

[乙方（患者姓名）]（以下简称“患者”）

性别：[患者性别]

身份证号：[患者身份证号]

监护人/近亲属联系人：[联系人姓名]

与患者关系：[亲属关系]

联系电话：[联系人电话]

地址：[联系人地址]

鉴于患者处于终末期疾病阶段，需接受临终关怀舒缓医疗服务，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容与范围

甲方为患者提供符合国家《舒缓医疗服务规范》的临终关怀服务，具体包括：

1.疼痛与症状管理：

-遵医嘱实施药物治疗（含镇痛、止吐、平喘等），定期评估疼痛及症状缓解效果；

-提供非药物干预（如音乐疗法、放松训练、体位护理等）；

-明确告知药物可能存在的不良反应（如嗜睡、呼吸抑制、胃肠道反应等），并签署《药物治疗知情同意书》。

2.心理与社会支持：

-为患者提供心理疏导，协助家属进行哀伤辅导；

-链接社会资源（如志愿者服务、慈善帮扶等），需乙方自行申请的除外。

3.灵性与人文关怀：

-尊重患者宗教信仰、价值观，提供个性化灵性支持（如祈祷、冥想环境等）；

-协助患者完成心愿清单、重要事务交代等。

4.日常照护：

-协助患者进食、口腔清洁、皮肤护理、体位更换（每2小时1次，特殊情况调整）；

-监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压，每日至少2次，病情变化时增加频次）。

5.终末期与身后协助：

-濒死期提供舒适照护，减少痛苦；

-患者死亡后，协助联系殡仪馆（费用由乙方承担），移交患者遗物（需双方清点签字）。

二、服务期限

自本合同签订之日起，至患者生命终结或服务终止之日止。服务终止情形包括：

-患者病情好转无需临终关怀；

-乙方未按约定支付费用超过5日；

-不可抗力导致服务无法继续（如自然灾害、突发公共卫生事件）。

三、费用及支付

1.费用构成：

-基础服务费：[XX]元/日（含医护人员照护、日常护理、生命体征监测）；

-药物费：实报实销（需提供正规票据，乙方签字确认后支付）；

-耗材费：实报实销（如一次性护理用品、镇痛泵等）；

-额外服务费：家属陪护床位[XX]元/日、特殊治疗（如临终安宁护理）[XX]元/次（需提前书面确认）。

2.支付方式：

-预付：乙方需在服务开始前支付首月基础服务费[XX]元，后续每月1日前支付当月费用；

-结算：患者死亡后3日内，乙方需结清所有未付费用（含药物、耗材、额外服务等）。

3.费用调整：

甲方调整费用需提前15日书面通知乙方，乙方有权选择是否继续服务；若乙方不同意，可解除合同。

四、双方权利义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.要求乙方提供患者真实完整的病情资料（含既往病史、过敏史、用药史、宗教信仰等）；

2.根据患者病情调整服务方案，无需征得乙方同意但需事后通报；

3.对未按时支付费用的乙方，有权暂停服务（需提前24小时通知）。

义务：

1.具备合法资质（出示《医疗机构执业许可证》复印件），配备具备舒缓医疗资质的医护人员；

2.严格遵守服务规范，保障患者舒适，不得实施违背患者意愿的有创治疗；

3.每日向乙方通报患者病情变化及服务进展，重大事项（如病情恶化、调整镇痛方案）需乙方签字确认；

4.保护患者隐私，不得泄露患者病情及个人信息；

5.患者出现紧急情况（如呼吸骤停）时，立即采取急救措施（甲方具备急救能力），并通知乙方在2小时内到场。

（二）乙方权利义务

权利：

1.查阅患者病情记录、服务日志及费用明细；

2.对服务提出合理建议，要求甲方调整不符合约定的服务；

3.患者死亡后，要求甲方移交遗物并出具《死亡医学证明》（甲方协助联系医疗机构开具）。

义务：

1.如实提供患者病情资料，若隐瞒导致服务风险，承担相应责任；

2.按时支付服务费用，逾期按日支付未付金额0.5‰的违约金；

3.配合甲方服务（如协助患者进食、遵医嘱调整体位），不得干扰医护人员正常工作；

4.患者死亡后，需在6小时内办理遗体交接手续，逾期甲方有权联系殡仪馆处理（费用由乙方承担）；

5.尊重医护人员，不得辱骂、殴打医护人员，否则甲方有权解除合同且不退还已付费用。

五、风险告知与免责

1.乙方已知晓：舒缓医疗以缓解痛苦为目的，不追求延长生命，不实施心肺复苏、有创抢救等治疗；

2.药物治疗可能导致不良反应，甲方已尽告知义务，乙方理解并承担相应风险；

3.患者病情可能突然恶化，甲方已尽合理照护义务的，不承担责任；

4.因乙方未及时到场或配合导致服务延误的，甲方不承担责任；

5.不可抗力导致服务中断的，甲方不承担违约责任，但需及时通知乙方。

六、合同变更与解除

1.双方协商一致可变更或解除合同，需签订书面补充协议；

2.乙方未按时支付费用超过5日，甲方有权解除合同，已付费用不予退还