根本原因分析法（RCA）在护理不良事件中的应用.pptx

根本原因分析法（RCA）;目录;目录;引言：护理安全与RCA的价值;护理不良事件的危害与现状;传统不良事件处理的局限性;RCA在护理安全管理中的核心价;RCA根本原因分析法理论基础;RCA的定义与发展历程;核心思想：从系统视角追溯根本原;理论模型：瑞士奶酪模型解析;RCA与传统问题分析方法的差异;护理不良事件概述;护理不良事件的定义与分类;常见不良事件类型及数据统计;不良事件分级标准与严重度评估;RCA实施核心步骤;步骤一：事件定义与问题确认;步骤二：数据收集与时间线重建;步骤三：近端原因识别与分析;步骤四：根本原因验证与确认;步骤五：改进措施制定与实施;RCA常用工具与应用技巧;鱼骨图（因果