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基层医院骨质疏松诊疗流程与规范

骨质疏松症作为一种以骨量低下、骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加、易发生骨折的全身性骨病，其防治重心正逐步下沉至基层医疗体系。基层医院作为健康守门人，承担着骨质疏松筛查、初步诊断、基础治疗及长期管理的重要职责。本文结合基层实际条件，梳理骨质疏松诊疗的关键环节与规范要点，旨在提升基层医务人员的临床实践能力，为患者提供同质化、高质量的医疗服务。

一、骨质疏松的筛查与风险评估：精准识别高危人群

骨质疏松的早期发现与干预是降低骨折风险的核心。基层医院应首先建立高效的筛查机制，对就诊人群进行初步的风险分层。

高危人群的识别应贯穿于日常诊疗活动中。对于年龄超过一定界限的女性和男性（通常为女性65岁以上、男性70岁以上），无论有无症状，均建议进行骨密度检测。此外，具备以下危险因素者也应列为重点筛查对象：有脆性骨折史或家族史者；体型瘦小、体重过轻者；长期服用糖皮质激素等影响骨代谢药物者；存在性腺功能减退、类风湿关节炎、吸收不良综合征等基础疾病者；以及有吸烟、过量饮酒、缺乏运动、日照不足等不良生活习惯者。

风险评估工具的应用可提高筛查效率。国际骨质疏松基金会（IOF）的骨质疏松风险一分钟测试题操作简便，涵盖了主要危险因素，适合快速初筛。对于初筛阳性或存在多项危险因素的个体，可进一步采用骨折风险评估工具（FRAX?）进行量化评估，预测其未来10年发生主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、前臂、肱骨近端）的概率，为是否需要进一步检查和干预提供参考。

二、骨质疏松的诊断：循证依据与临床判断相结合

明确诊断是制定治疗方案的前提。基层医院在骨质疏松诊断中，需结合临床表现、骨密度检测及必要的实验室检查，进行综合判断。

临床表现的细致询问与体格检查不可或缺。患者可能出现腰背疼痛或全身骨痛，疼痛可在负荷增加时加重或活动受限；严重者可出现身高变矮、驼背等脊柱畸形；更有甚者在轻微外力下即发生脆性骨折，常见部位为椎体、髋部和前臂。体格检查应注意有无脊柱压痛、畸形，以及四肢关节活动情况。

骨密度检测是诊断骨质疏松的金标准。双能X线吸收法（DXA）测量腰椎和髋部的骨密度是目前国际公认的方法。其结果通常以T值表示，T值≥-1.0为正常，-2.5T值-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。对于基层医院暂未配备DXA设备的情况，可考虑采用定量超声骨密度检测作为筛查手段，但其结果不能直接用于诊断，异常者需转诊至上级医院行DXA确诊。

实验室检查有助于排除继发性骨质疏松及评估病情。基本检查项目包括血钙、血磷、肝肾功能、血清25-羟维生素D（25(OH)D）和甲状旁腺激素（PTH）。对于疑似继发性骨质疏松的患者，还应根据临床线索进行相应检查，如性腺激素、甲状腺功能、类风湿因子、肿瘤标志物等。骨转换标志物（如血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列，β-CTX；血清Ⅰ型前胶原N端前肽，P1NP）可反映骨代谢状态，有助于判断骨丢失速率及疗效监测，但不作为诊断必需指标。

脆性骨折史是骨质疏松诊断的重要依据。即使骨密度检测结果未达到骨质疏松诊断标准，只要发生了脆性骨折（指非暴力或轻微暴力下发生的骨折，如从站立高度或更低处跌倒所致的骨折），即可诊断为严重骨质疏松。

三、骨质疏松的治疗：综合干预与个体化策略

骨质疏松的治疗目标是缓解症状、增加骨密度、改善骨质量、降低骨折风险。基层医院应遵循综合治疗原则，制定个体化的治疗方案。

基础措施是所有骨质疏松患者的治疗基石，贯穿于治疗全程。

*调整生活方式：鼓励患者摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食；避免吸烟、过量饮酒和饮用过多含咖啡因的饮料；适当增加日照时间，以促进内源性维生素D的合成；规律进行有助于骨健康的体育锻炼，如负重运动（步行、慢跑、太极拳等）和肌肉力量训练，以增强肌力、改善平衡能力，减少跌倒风险。

*补充钙剂和维生素D：充足的钙和维生素D摄入是骨健康的基本保障。成人每日元素钙推荐摄入量为一定范围，维生素D推荐摄入量为一定国际单位。应根据患者饮食情况及血液检测结果调整补充剂量，注意避免过量补充可能带来的风险。钙剂宜分次服用，与食物同服或餐后服用可增加吸收。

药物治疗适用于已确诊的骨质疏松症患者、骨量减少但骨折风险较高者。基层医生应熟悉常用抗骨质疏松药物的作用机制、适应症、用法用量及主要不良反应。

*双膦酸盐类：是目前临床应用最广泛的抗骨吸收药物，适用于绝经后骨质疏松、男性骨质疏松及糖皮质激素诱导的骨质疏松。口服制剂需注意空腹服用，服药后保持上身直立一段时间，以减少胃肠道不良反应。

*降钙素类：对缓解骨质疏松性骨痛有较好效果，可用于高转换型骨质疏松症、特别是伴有明显骨痛的患者。

*选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于绝经后女性骨质疏松症患者，尤其对乳腺和子宫有一定的保护作用。