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医院口头医嘱执行标准操作流程.docx

医院口头医嘱执行标准操作流程

一、总则

（一）目的

为规范医院口头医嘱的执行行为，确保医疗安全，保障患者生命健康，明确医护人员在口头医嘱执行过程中的职责与流程，特制定本标准操作流程。

（二）依据

依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及医疗核心制度要求，结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本流程适用于本院所有临床科室医护人员在紧急抢救或特殊情况下执行口头医嘱的全过程。非紧急情况下，原则上不执行口头医嘱。

（四）基本原则

1.紧急情况下方可采用：口头医嘱仅限于抢救、手术等紧急情况下，医师无法及时开具书面医嘱时使用。

2.准确清晰：医嘱下达者应清晰、准确、完整地表述医嘱内容；执行者应认真倾听，确保理解无误。

3.复述确认：执行者在接收口头医嘱后，必须向医嘱下达者复述一遍，得到确认后方可执行。

4.双人核对：对于关键环节，如抢救用药、输血等，提倡双人核对，确保用药安全。

5.及时补记：抢救结束或紧急情况缓解后，医师应在规定时间内（通常为抢救结束后即刻或短时间内，具体时限参照本院规定）及时补记书面医嘱，并签署姓名和时间。执行者亦需在护理记录中准确记录执行情况。

二、操作流程

（一）医嘱的下达与接收

1.下达权限：口头医嘱应由具有合法执业资格的医师下达。进修医师、实习医师等无独立处方权的医师不得擅自下达口头医嘱，需在上级医师指导下进行。

2.紧急情境确认：医师在下达口头医嘱前，应评估当前情况是否符合口头医嘱使用条件。

3.清晰表述：下达医嘱时，医师应使用规范的医学术语，清晰说明患者床号、姓名、药物名称（通用名）、剂量、给药途径、给药时间、频次及特殊注意事项（如过敏史、配伍禁忌等）。对于非药物医嘱，如检查、操作等，亦需明确具体指令。

4.专注接收：执行者（通常为护士）在接收口头医嘱时，应暂时放下非紧急工作，全神贯注，确保环境安静，避免干扰。如有疑问，应立即提出，不得主观臆断或猜测。

（二）医嘱的复述与确认

1.完整复述：执行者在听清医嘱后，必须按照“患者床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间”的顺序（针对药物医嘱）或关键要素（针对非药物医嘱）完整复述给下达医嘱的医师。例如：“医师，您刚才下达的口头医嘱是：床号XX，姓名XXX，给予XX药物XX剂量，XX途径，于XX时间执行，对吗？”

2.医师确认：下达医嘱的医师需认真听取执行者的复述，确认无误后，明确答复“确认无误”或“正确”。若复述有误，医师应立即纠正，并由执行者重新复述，直至确认准确。

3.关键信息核对：对于高风险药物（如化疗药、血管活性药物、抗凝药等）或复杂操作的口头医嘱，建议执行“双人核对”，即由另一位在场医护人员共同核对医嘱信息，或在执行前再次与医师确认。

（三）医嘱的执行与记录

1.规范执行：确认无误后，执行者应严格按照医嘱内容准确执行。执行药物治疗时，需严格遵守“三查七对”制度，确保药品质量合格、用法用量准确、给药途径恰当。

2.执行中观察：执行过程中及执行后，应密切观察患者病情变化及药物疗效、不良反应，如有异常，立即报告医师并协助处理。

3.即时记录：在执行医嘱的同时或执行后，应立即在临时医嘱执行单或护理记录单上简要记录口头医嘱的内容、执行时间、执行者姓名，并注明“口头医嘱”及下达医师姓名。例如：“XX:XX遵XX医师口头医嘱予XX（药物）XX（剂量）XX（途径）执行。”

（四）医嘱的补记与签名

1.医师补记：抢救工作结束或紧急情况解除后，下达口头医嘱的医师应在规定时限内（通常为抢救结束后6小时内，具体参照本院规定）及时、准确、完整地将口头医嘱补记为书面医嘱，并签署医师姓名及补记时间。补记内容应与执行者记录的口头医嘱一致。

2.核对签名：执行者应在医师补记书面医嘱后，及时核对补记医嘱与原口头医嘱及执行记录是否一致，确认无误后在执行栏签名。

3.病历归档：补记完整的医嘱单应归入患者病历，作为医疗文书的重要组成部分妥善保管。

三、特殊情况处理

1.对医嘱有疑问时：任何时候，执行者对口头医嘱的准确性、合理性有疑问时，均有权且有义务向下达医嘱的医师提出，要求其澄清或更正。在疑问未得到解决前，不得执行该医嘱。

2.多位医师下达医嘱时：在紧急抢救等混乱场景下，可能出现多位医师同时下达医嘱的情况。此时，执行者应保持冷静，原则上应优先执行主要负责医师或现场最高级别医师的医嘱，并确保每一项医嘱都经过清晰复述和确认，避免遗漏或混淆。建议指定专人负责记录和复述医嘱。

3.下达医嘱医师不在场时：原则上，口头医嘱应由患者的主管医师或现场直接负责的医师下达。若特殊情况下，需由其他在场医师代为下达，该医师需对医嘱负责，并在事后及时与患者主管医师沟通。