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牙科正畸合同（青少年2025年规范）

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者）：姓名：[填写患者姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写出生日期]，身份证号码：[填写身份证号码或户口簿号码]

地址：[填写患者居住地址]

联系电话：[填写患者联系电话]

丙方（监护人）：姓名：[填写监护人姓名]，与乙方关系：[填写与患者关系]，身份证号码：[填写身份证号码]

地址：[填写监护人地址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

鉴于甲方是依法设立并取得相应执业许可的医疗机构，具备开展牙科正畸治疗的能力；乙方/丙方有意让乙方接受甲方的牙科正畸治疗；丙方作为乙方的法定监护人，代为行使乙方的知情同意权并承担相应责任。基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙丙双方经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与方案

1.1甲方同意为乙方提供牙科正畸治疗服务，具体治疗项目为：[详细列出正畸治疗项目名称，例如：金属托槽矫治、自锁托槽矫治、陶瓷半隐形矫治等]。

1.2治疗方案概述：甲方根据乙方/丙方的具体情况，制定了如下治疗方案，包括但不限于：[概述治疗方案内容，如：全面口腔检查、取模、拍片、模型分析、制定矫治计划、预计治疗时间、复诊频率等]。

1.3治疗方案调整：甲方有权根据治疗过程中的实际情况，对治疗方案进行必要的调整，但任何调整应经乙方/丙方充分知情并同意，并以书面形式确认。

第二条费用与支付

2.1治疗总费用：本合同项下的牙科正畸治疗总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。

2.2费用明细：具体费用构成包括：

（1）初诊检查费：人民币[填写金额]元；

（2）模型制作及分析费：人民币[填写金额]元；

（3）矫治器材料费：人民币[填写金额]元；

（4）固定及粘接费：人民币[填写金额]元；

（5）定期复诊调整费（含每次复诊）：人民币[填写金额]元/次，预计共需[填写次数]次；

（6）保持器制作费（含初戴和复查）：人民币[填写金额]元；

（7）其他可能产生的费用：[如涉及，请列出，如：拔牙费、骨钉植入费等，未涉及请写无]。

2.3支付方式：乙方/丙方同意采用以下方式支付治疗费用：

（1）首次支付：合同签订后支付人民币[填写金额]元；

（2）中期支付：治疗[填写阶段或时间]后支付人民币[填写金额]元；

（3）尾款：治疗结束、拆除矫治器后支付人民币[填写金额]元。

乙方/丙方可选择的支付方式为：[现金支付、银行卡转账、微信支付、支付宝支付等]。

2.4付款时间：各阶段费用应按照约定时间节点支付，逾期支付的，每逾期一日，乙方/丙方应按应付未付金额的[填写比例，如0.1%]向甲方支付滞纳金。

2.5费用调整：如因国家政策调整、材料成本显著变化或其他不可归责于双方的原因导致费用发生变动，经甲乙丙三方协商一致，可对合同约定的费用进行调整。

第三条治疗期限与复诊

3.1预计治疗期限：根据当前治疗方案，预计整体治疗时间为[填写月份]至[填写月份]个月，此为预计时间，实际治疗时间可能因乙方/丙方配合程度、牙齿移动情况、口腔卫生状况等因素而延长或缩短。

3.2复诊安排：治疗期间，乙方/丙方需按照甲方约定的时间和要求进行复诊，复诊周期一般为[填写周期，如：每月一次、每两个月一次等]。每次复诊前，甲方会通知乙方/丙方复诊时间。如乙方/丙方无正当理由未能按时复诊，导致治疗中断或效果受影响，甲方有权相应顺延治疗时间，并可能收取额外的复诊费用，由此产生的后果由乙方/丙方承担。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）依法执业，配备具备资质的正畸医师和技师进行诊疗。

（2）为乙方提供规范的口腔检查、诊断、设计方案和实施治疗。

（3）使用符合国家规定和标准的医疗器械和材料。

（4）在治疗前，向丙方充分、清晰地告知治疗方案、预期效果、可能存在的风险、并发症、注意事项及预防措施，并取得丙方的书面同意。告知内容应包括但不限于：牙齿排列不齐可能导致的龋齿、牙周病、咬合关系异常、面部美观影响等风险。

（5）按照治疗方案和规范，定期为乙方安排复诊，并根据实际情况调整治疗计划。

（6）对乙方/丙方的个人隐私和医疗信息负有保密义务。

（7）提供清晰的术后指导和保持器佩戴及维护的说明。

4.2乙方权利与义务：

（1）配合甲方进行必要的口腔检查和辅助检查。

（2）如实告知甲方乙方既往病史、过敏史、正在使用的药物等重要健康信息。

（3）按照甲方制定的治