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眼科白内障手术合同（2025年全飞秒）

合同编号：[由医疗机构填写]

眼科白内障手术服务合同

甲方（医疗机构）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构详细地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/受术人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因白内障需要接受眼科手术治疗，甲方同意为乙方提供全飞秒激光白内障手术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供单眼或双眼全飞秒激光白内障手术服务（以下简称“手术”）。手术采用全飞秒激光辅助的小切口基质透镜取出技术。

1.2手术由甲方指派的具有相应资质的医生[主刀医生姓名]执行。

1.3术前服务：

1.3.1甲方为乙方提供必要的术前检查，包括但不限于视力、屈光度、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、角膜厚度测量、前房深度测量、白内障生物测量、散瞳验光等。具体检查项目及时间安排以甲方实际安排为准。相关检查费用由乙方另行支付或根据甲方规定由乙方承担。

1.3.2甲方为乙方提供术前咨询，解答乙方关于手术相关的疑问，包括手术过程、预期效果、可能风险、术后注意事项等。

1.3.3甲方告知乙方术前准备要求，如需停用特定药物、是否需空腹或进行其他特殊准备等。

1.4手术服务：

1.4.1甲方根据乙方术前检查结果和眼部情况，制定个体化的手术方案，并在手术前向乙方充分解释方案内容。

1.4.2手术时间以甲方预约时间为准，预计单眼手术时间约为[具体分钟数]分钟，双眼手术总时间依情况而定。甲方将合理安排手术顺序。

1.4.3甲方保证手术过程中遵循国家及行业相关医疗技术规范和操作流程。

1.5术后服务：

1.5.1术后即刻，甲方医护人员对乙方进行必要的观察和初步处理，并指导术后用药。

1.5.2甲方为乙方提供术后用药指导，处方或推荐的眼药水包括[列举主要药物名称，如激素类、非甾体类、散瞳类等]，用法、用量及使用周期请遵医嘱。术后药物费用原则上由乙方自行承担，具体以甲方收费标准为准。

1.5.3甲方要求乙方按时进行术后复查，约定的复查时间点及频率如下：

*术后第1天

*术后1周

*术后1个月

*术后3个月

*术后6个月

*术后1年

*以及根据医嘱进行的其他复查。甲方将提醒乙方按时复查，乙方有义务配合完成复查。术后复查费用按甲方规定执行，可能包含在套餐费用内或由乙方另行支付。

1.5.4甲方为乙方提供术后注意事项指导，包括休息、活动、用眼卫生、饮食禁忌等方面建议。

第二条费用与支付

2.1本次全飞秒激光白内障手术服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用明细包括但不限于：单/双眼手术费、可能产生的检查费、麻醉费（如适用）、术中特殊耗材或用药费、术后首次复查费（如适用）、术后推荐药物费（根据实际情况和约定）等。具体包含项目以术前沟通确认及甲方收费标准为准。

2.3乙方同意按以下方式支付费用：

*[选择支付方式，例如：手术前一次性支付全部费用/手术前支付[具体金额]，术后[具体时间]支付剩余[具体金额]/其他方式]。

*支付账户信息：[银行名称]、[开户行]、[账户名称]、[账号]。

2.4如因手术方案调整、选择额外服务项目或其他原因导致费用发生变化，甲方应及时通知乙方，双方协商一致后确认新的费用。

第三条医疗风险告知与免责

3.1乙方在签订本合同前及手术前，甲方已向乙方详细告知并乙方已充分理解、确认知悉以下与全飞秒激光白内障手术相关的固有风险和可能出现的并发症：

3.1.1角膜相关风险：可能发生角膜瓣皱褶、移位、瓣下异物或上皮植入；可能出现角膜雾状混浊（Haze），导致视力暂时下降；可能因角膜瓣或手术操作影响导致角膜膨隆（ectasia），严重者可能影响眼球结构稳定性。

3.1.2屈光相关风险：手术旨在改善视力，但术后可能出现近视、远视、散光度数与预期不符（过矫或欠矫）；可能出现眩光、光晕、夜间视力困难等视觉质量问题；部分患者可能需要二次手术或佩戴眼镜。

3.1.3晶体相关风