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泌尿外科腔镜手术服务合同

甲方（患者）：________________________

乙方（医疗机构）：____________________

统一社会信用代码：____________________

乙方确认具备开展泌尿外科腔镜手术的合法资质（持有有效《医疗机构执业许可证》，手术医师具备相应执业资格）。

第一条服务内容与范围

1.术前服务：乙方为甲方提供必要的术前检查（包括但不限于泌尿系超声/CT/MRI、尿常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、传染病筛查等），并根据检查结果制定具体手术方案（如经尿道前列腺电切术、腹腔镜肾切除术、输尿管镜碎石取石术等，具体以术前告知为准）。

2.术中服务：乙方指派具备资质的医师团队实施腔镜手术，提供相应麻醉服务（局部/全身麻醉，需甲方签署麻醉知情同意书），并对术中生命体征进行监护。

3.术后服务：乙方提供术后病房护理、伤口换药、并发症观察、康复指导等服务，直至甲方符合出院标准。

4.知情同意：甲方确认已签署《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》等文件，知晓手术相关风险及替代方案。

第二条费用及支付

1.费用构成：本次服务费用包括术前检查费、手术费、麻醉费、一次性耗材费（如腔镜镜头、导尿管、止血材料等）、药品费（抗生素、止血药等）、护理费、床位费等，具体以医院收费清单为准。

2.支付方式：甲方需按乙方要求预缴手术及住院费用，出院时凭预缴凭证结算；若甲方参加医保，乙方协助办理医保报销手续，报销范围外的费用由甲方自行承担。

3.费用变动：若因甲方病情变化需调整治疗方案（如追加手术、更换耗材），乙方需提前书面/口头告知甲方并取得同意，变动费用纳入结算。

第三条双方权利义务

（一）甲方权利

1.知情权：有权了解病情、手术方案、风险、费用明细等信息；

2.选择权：有权选择是否接受手术、是否转至其他医疗机构治疗；

3.隐私保护权：要求乙方对其医疗信息（病情、治疗记录等）保密。

（二）甲方义务

1.如实告知：向乙方如实陈述既往病史（手术史、药物过敏史、传染病史、高血压/糖尿病等基础疾病史），不得隐瞒；

2.配合治疗：遵医嘱签署各类知情同意书，配合术前准备、术中操作及术后康复，遵守医院住院规章制度；

3.按时付费：按约定支付医疗费用，不得拖欠。

（三）乙方权利

1.诊疗权：根据甲方病情制定合理治疗方案，有权要求甲方配合治疗；

2.收费权：按国家及地方物价标准收取合理费用。

（四）乙方义务

1.资质合规：确保手术医师、护士具备相应执业资质，手术操作符合《泌尿外科诊疗规范》等行业标准；

2.充分告知：术前向甲方详细说明手术风险、替代方案、费用等，不得隐瞒；

3.安全诊疗：术中严格遵循操作流程，术后密切观察并发症，出现异常及时处理并告知甲方；

4.保密义务：对甲方医疗信息保密，不得泄露给无关第三方；

5.质量保障：若因乙方过错导致医疗损害，按相关法律法规承担责任。

第四条手术风险告知与责任划分

1.固有风险：甲方知晓泌尿外科腔镜手术存在以下固有风险（乙方已尽告知义务）：

（1）术中出血：需输血、止血或中转开放手术；

（2）感染：泌尿系感染、切口感染或全身感染；

（3）脏器损伤：邻近膀胱、肠道、血管、神经损伤；

（4）麻醉意外：呼吸抑制、药物过敏、心律失常等；

（5）术后并发症：尿失禁、尿道狭窄、结石复发、淋巴漏等；

（6）其他：腔镜器械故障（启用备用方案）、术后恢复延迟等。

2.责任划分：

（1）因乙方过错（如违反操作规范、未尽告知义务）导致甲方损害，乙方按《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任；

（2）因甲方隐瞒病史、不配合治疗导致损害，甲方自行承担责任；

（3）固有风险导致的损害，乙方已尽到诊疗义务则不承担责任。

第五条违约责任

1.甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停非急救治疗（需符合医疗规范），拖欠费用产生的利息及损失由甲方承担；

2.甲方不配合治疗导致病情加重，自行承担后果；

3.乙方未尽到诊疗义务导致医疗事故，按规定赔偿甲方损失；乙方泄露甲方隐私，承担相应法律责任。

第六条争议解决

1.双方因本合同发生争议，应先协商解决；

2.协商不成的，可向乙方所在地卫生健康主管部门申请医疗纠纷调解，或向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

1.合同生效：本合同自甲方签字、乙方盖章之日起生效；

2.合同终止：甲方手术完成且出院、双方协商一致终止、或因不可抗力无法履行时终止；

3.补充协议：本合同未尽事宜，双方可签订书面补充协议，与本合同具有同等效力；

4.不可抗力：因自然灾害、疫情防控等不可抗力导致无法履行合同，双方互不承担违约责任，及时协商处理；

5.保密：双方对本合同内容及医疗信息均有保密义务。

甲方（签字）：____________________日期：______年____月____