尿毒症脑病护理查房模板.docxVIP

尿毒症脑病护理查房模板

一、查房目的

1.通过床旁评估、实验室数据复核、影像资料比对，确认患者是否处于尿毒症脑病活动期或缓解期，为当日治疗与护理调整提供依据。

2.识别潜在并发症（癫痫持续状态、高钾血症、急性肺水肿、坠积性肺炎、导管相关感染、压疮、深静脉血栓）的早期征象，提前干预。

3.验证前一班护理措施落实质量，纠正偏差，统一白班与夜班交接重点，降低信息衰减。

4.以患者为中心，动态修订个体化护理目标，确保症状控制、认知改善、安全转运、营养支持、心理安抚、家属教育同步推进。

二、查房时间与人员

每日08:10—08:50，固定由肾内科护士长带队，成员包括：责任护士2名、夜班交班护士1名、血液净化中心护士1名、康复护士1名、营养师1名、药剂师1名、实习护生不超过3名。遇特殊病例邀请神经内科医师、精神科医师联合查房。

三、查房路线

1.先查新入院≤24h患者，再查危重症，最后查病情稳定者。

2.每床停留8—10min，床旁评估5min，讨论3min，现场下达指令并记录。

3.查房车提前放置：手消毒液、瞳孔笔、叩诊锤、血压计、指脉氧仪、血糖仪、B超测水肿棒、听诊器、一次性压舌板、认知评估表、疼痛尺、压疮风险单、DVT评分表、导管核查表、药品宣教单。

四、床旁评估流程

1.身份核对：开放式提问姓名+出生年月，确认腕带、床头卡、血透治疗单一致。

2.意识水平：采用“4-3-2-1”模式——4项唤醒刺激（呼名、轻触、压眶、疼痛），3种应答（定向、含糊、无），2项指令（握手、伸舌），1个GCS分值；同步记录Richmond躁动镇静评分。

3.认知功能：执行《简易智能状态检查表》中的“时间定向、三步指令、100-7连续减、复述三个词语、画钟试验”；若患者已插管，改用ICU认知评估卡片，观察眼球追踪。

4.颅神经：重点查Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ对，记录瞳孔直径、对光反射、眼球震颤、面纹对称、听力是否出现“代谢性耳鸣”。

5.运动系统：肌力0—5级分级，肌张力“铅管样”或“齿轮样”，不自主运动如震颤、肌阵挛；令患者平举双上肢，观察“扑翼样”姿势维持时间。

6.感觉系统：轻触觉、振动觉、位置觉，若出现“手套—袜套”型减退，提示合并尿毒症周围神经病变。

7.反射：膝腱反射、Babinski征；若腱反射亢进伴阵挛，警惕铝中毒或合并脑血管事件。

8.小脑：指鼻试验、跟膝胫试验，若出现“意向性震颤”，需与药物毒性鉴别。

9.生命体征：连续3日同一侧上肢测血压，避免内瘘侧；记录脉压差，若60mmHg提示容量过负荷；观察呼吸节律，若出现Cheyne-Stokes呼吸，提示CO?潴留或脑疝前兆。

10.皮肤黏膜：计算水肿指数（踝部凹陷深度+下肢周径差+指压回弹时间），评分≥6分启动“双泵超滤+每日称重≤0.2kg”方案；查看口腔尿素霜，若舌苔厚白伴氨味，指导碳酸氢钠漱口液4h一次。

11.导管与通路：中心静脉导管每日换药，观察出口渗血、皮下隧道红肿；内瘘听诊杂音是否连续，触诊震颤是否减弱；若出现“高输出量心衰”杂音向心尖传导，立即安排血管超声。

12.尿量与肾替代：记录24h尿量、超滤量、净超滤率，计算尿素清除率(Kt/V)；若Kt/V1.2，调整血流速+透析液流速，或延长透析时间30min。

13.实验室即时判读：携带平板登陆LIS，重点看血肌酐、尿素氮、CO?CP、Na?、K?、Ca2?、P3?、Mg2?、Hb、ALB、CRP、β?-MG、PTH、氨；若血氨80μmol/L，立即给予乳果糖灌肠+门冬氨酸鸟氨酸静滴。

14.影像资料：床旁查看当日或前一日头颅CT/MRI，若出现“双侧对称性基底节区低密度”或“皮层花边征”，提示急性代谢性脑病；记录脑沟回变浅、脑室受压程度。

五、分级护理要点

A级（重度脑病：GCS≤8或癫痫持续）

1.气道：床头抬高30°，备口咽通气道+简易呼吸器；若SpO?94%，改用文丘里面罩，氧浓度始自28%，每15min上调2%，目标SpO?94%—96%，避免CO?潴留。

2.镇静：首选右美托咪定0.2—0.7μg/kg·h，维持RASS-2—0；若出现肌阵挛持续5s，静脉推注丙泊酚0.5mg/kg后持续泵入；禁用苯二氮卓类，以免加重意识抑制。

3.癫痫：左乙拉西坦500mgq12h静推，若再次发作追加拉考沙胺100mg；床旁备20%甘露醇250ml+呋塞米40mg，用于5min持续状态。

4.体温：每2h测一次，若37.8℃立即物理降温+非甾体栓剂，避免使用对乙酰氨基酚口服，以防低血压。

5.眼护：涂红霉素眼膏q8h，覆盖湿纱布，防止角膜干燥。

6.翻身：2h轴线翻身一次，使用30°侧卧垫+足跟悬空垫，骨突处贴硅酮泡沫