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2026年护理部护理不良事件根本原因分析工作计划

为系统提升护理安全管理水平，切实降低护理不良事件发生率，推动护理质量持续改进，结合2023-2025年护理不良事件数据复盘、临床护理流程现存薄弱环节及护理人员能力现状，现制定2026年护理部护理不良事件根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）专项工作计划如下：

一、工作背景与目标设定

（一）背景分析

近三年（2023-2025年）全院共上报护理不良事件1278例，经分类统计显示：用药错误占比31.2%（主要为核对疏漏、药品标识混淆）、患者跌倒/坠床占比24.5%（集中于老年科、神经内科）、管路滑脱占比18.7%（以胃管、导尿管为主）、静脉输液相关事件占比15.3%（外渗、堵管）、其他类型占比10.3%。复盘既往RCA报告发现，62%的分析停留在直接原因（如“护士未双人核对”“患者家属未看护”），仅38%能深入挖掘系统层面问题（如流程缺陷、培训针对性不足、环境隐患未闭环），且改进措施落实率仅57%，导致部分事件重复发生。2026年需通过规范RCA流程、强化根本原因识别能力、完善改进措施追踪机制，实现从“事件处理”向“系统预防”的转变。

（二）年度目标

1.护理不良事件发生率较2025年下降15%（2025年发生率为0.82‰，2026年目标≤0.70‰）；

2.RCA报告中“系统层面根本原因”识别率提升至80%以上（2025年为38%）；

3.改进措施3个月内落实率达90%以上（2025年为57%）；

4.全院护士RCA工具掌握率100%，核心能力考核合格率≥95%；

5.建立覆盖10类常见护理不良事件的RCA案例库，形成标准化预防策略。

二、组织架构与职责分工

成立“护理不良事件RCA专项工作组”，由护理部主任任组长，科护士长、护理质控组组长、临床护理专家（N3级以上护士）、信息系统管理员为核心成员，各科室设立1名RCA联络护士（由科室质控员兼任）。具体职责如下：

-组长（护理部主任）：统筹全局，审批年度计划、重大改进方案，协调跨部门资源（如后勤、药剂科）；

-核心成员：

-科护士长：督导分管科室RCA执行，参与复杂事件的根本原因讨论；

-护理质控组组长：制定RCA质量评价标准，每月抽查报告质量；

-临床护理专家：提供专科技术指导（如ICU管路管理、老年科防跌倒），开发培训课程；

-信息系统管理员：优化不良事件上报系统，增加RCA模块功能（如自动生成因果图模板、改进措施进度追踪）；

-RCA联络护士：负责本科室不良事件初筛上报、组织科内RCA讨论（简单事件）、协助专项工作组开展复杂事件分析，每月提交科室RCA执行情况报告。

三、实施步骤与具体措施

（一）准备阶段（2026年1-2月）

1.数据深度分析：组织专项工作组梳理2023-2025年不良事件数据，按科室、事件类型、时间段（如夜班、交接班）、责任人层级（N1/N2/N3级护士）进行多维度统计，识别“高风险科室”（老年科、ICU、急诊科）、“高频事件”（用药错误、跌倒、管路滑脱）及“薄弱时段”（0:00-8:00、11:30-14:00），形成《2023-2025年护理不良事件风险地图》，作为2026年RCA重点关注方向。

2.工具与流程标准化：

-修订《护理不良事件RCA操作手册》，明确“三级分析”流程：Ⅰ级（科室级）针对一般事件（如静脉输液外渗），由联络护士组织5-7人讨论，24小时内完成初步分析；Ⅱ级（片区级）针对较复杂事件（如患者跌倒致骨折），由科护士长牵头，联合相关科室（如康复科、后勤）参与，48小时内完成；Ⅲ级（院级）针对严重事件（如用药错误导致患者抢救），由专项工作组组长主持，邀请医疗、药剂、设备等多学科专家，72小时内完成深度分析。

-统一RCA工具包：包括因果图（鱼骨图）模板（涵盖人员、流程、环境、设备、管理5大维度）、5Why分析法操作指南（示例：患者跌倒→未使用床栏→护士评估时患者拒绝→评估表未包含“拒绝干预”应对措施→护理评估流程未细化）、失效模式与影响分析（FMEA）预评估表（用于改进措施实施前风险预判）。

3.制度完善：修订《护理不良事件上报与处理制度》，新增“RCA时效性要求”（一般事件3天内完成报告，复杂事件7天内完成）、“改进措施双签确认制”（责任护士与护士长共同确认措施可行性）、“RCA质量评分标准”（从根本原因深度、措施针对性、追踪记录完整性3个维度评分，满分100分，低于70分需重新分析）。

（二）培训与能力建设阶段（2026年3-4月）

1.分层培训计划：

-N1级