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2026年定点医疗机构医保业务知识考试试题+解析

一、选择题（每题4分，共40分）

1.医保基金的主要来源是：

A.政府补贴

B.单位缴费

C.个人缴费

D.A、B、C均正确

答案：D

解析：医保基金的主要来源包括政府补贴、单位缴费和个人缴费，因此选项D正确。

2.以下哪种情况，定点医疗机构不得拒绝为参保人员提供医疗服务？

A.参保人员未携带社会保障卡

B.参保人员未支付自费部分费用

C.参保人员患有罕见病

D.参保人员已办理医保结算手续

答案：D

解析：定点医疗机构应当为已办理医保结算手续的参保人员提供医疗服务，因此选项D正确。

3.医保结算周期为：

A.一个月

B.两个月

C.三个月

D.半年

答案：C

解析：医保结算周期为三个月，因此选项C正确。

4.以下哪种费用，医保基金不予支付？

A.住院费用

B.门诊费用

C.药品费用

D.非医保目录内的费用

答案：D

解析：医保基金只支付医保目录内的费用，因此选项D正确。

5.医保个人账户资金可以用于：

A.住院费用

B.门诊费用

C.药品费用

D.A、B、C均正确

答案：D

解析：医保个人账户资金可以用于住院费用、门诊费用和药品费用，因此选项D正确。

6.以下哪种情况，医保基金不予支付？

A.参保人员在非定点医疗机构就诊

B.参保人员在国外就医

C.参保人员违反医保政策规定

D.A、B、C均正确

答案：D

解析：医保基金不予支付的情况包括：参保人员在非定点医疗机构就诊、在国外就医以及违反医保政策规定，因此选项D正确。

7.医保结算时，以下哪种费用由个人承担？

A.起付线以下费用

B.封顶线以上费用

C.个人自付比例部分

D.A、B、C均正确

答案：D

解析：医保结算时，个人承担的费用包括起付线以下费用、封顶线以上费用和个人自付比例部分，因此选项D正确。

8.以下哪种药品，医保基金不予支付？

A.医保目录内的药品

B.非医保目录内的药品

C.限制使用的药品

D.B、C均正确

答案：D

解析：医保基金不予支付非医保目录内的药品和限制使用的药品，因此选项D正确。

9.以下哪种情况，参保人员可以申请异地就医？

A.参保人员长期在外地工作

B.参保人员长期在外地居住

C.参保人员因病情需要转诊至外地

D.A、B、C均正确

答案：D

解析：参保人员长期在外地工作、居住或因病情需要转诊至外地时，可以申请异地就医，因此选项D正确。

10.医保年度报销限额（封顶线）是指：

A.医保基金支付的最高限额

B.参保人员个人承担的最高限额

C.定点医疗机构收费的最高限额

D.A、B、C均正确

答案：A

解析：医保年度报销限额（封顶线）是指医保基金支付的最高限额，因此选项A正确。

二、判断题（每题4分，共20分）

1.定点医疗机构医保结算时间为每月1日至10日。（×）

解析：定点医疗机构医保结算时间为每月1日至15日。

2.参保人员办理医保结算时，必须携带社会保障卡。（√）

解析：社会保障卡是参保人员办理医保结算的必要证件。

3.医保个人账户资金可以用于支付非医保目录内的药品费用。（×）

解析：医保个人账户资金只能用于支付医保目录内的药品费用。

4.参保人员在国外就医的费用，医保基金予以支付。（×）

解析：参保人员在国外就医的费用，医保基金不予支付。

5.医保年度报销限额（封顶线）是指参保人员个人承担的最高限额。（×）

解析：医保年度报销限额（封顶线）是指医保基金支付的最高限额。

三、案例分析题（共40分）

1.张先生是某市的一名参保人员，因患心脏病在某定点医疗机构住院治疗。住院期间，张先生共花费10万元，其中医保目录内费用8万元，医保目录外费用2万元。请计算张先生医保基金支付金额和个人承担金额。

解析：

（1）医保基金支付金额=8万元×90%=7.2万元

（2）个人承担金额=2万元+（8万元7.2万元）=2.8万元

答案：医保基金支付金额为7.2万元，个人承担金额为2.8万元。

2.李女士在某定点医疗机构就诊，开具了一张1000元的药品处方，其中医保目录内药品费用800元，医保目录外药品费用200元。请计算李女士医保基金支付金额和个人承担金额。

解析：

（1）医保基金支付金额=800元×80%=640元

（2）个人承担金额=200元+（800元640元）=360元

答案：医保基金支付金额为640元，个人承担金额为360元。