医疗病例文档模板综合医疗信息记录工具.docVIP

医疗病例综合医疗信息记录工具

一、适用场景与核心价值

本工具适用于各级医疗机构（综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）的临床一线医护人员，覆盖门诊初诊/复诊、住院期间全程记录、出院随访等全诊疗流程。尤其适用于需要整合多维度医疗信息的场景，如慢性病管理（高血压、糖尿病等）、多学科会诊（MDT）、跨院转诊等，旨在通过标准化模板实现医疗信息的规范采集、高效传递与完整留存，提升诊疗连续性，保障医疗质量，同时为临床科研、公共卫生管理提供数据支持。

二、标准化操作流程

（一）患者信息采集与基础登记

身份核对：核对患者有效证件号码件（证件号码、医保卡等），确认患者姓名（*）、性别、年龄、病历号、联系方式（家属电话）等基本信息，保证与患者本人一致，避免信息错漏。

就诊信息录入：记录就诊科室、就诊日期、就诊类型（初诊/复诊/急诊/住院）、主诉（患者最主要的痛苦或症状，如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），语言简洁精炼，不超过20字。

（二）症状与病史详细记录

现病史采集：按“起病时间-诱因-主要症状（部位、性质、程度、演变、缓解/加重因素）-伴随症状-诊治经过-目前情况”的逻辑顺序记录。例如：“患者3天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有咽部异物感，无痰，自行服用‘感冒灵’后症状未缓解；1天前咳嗽加重，出现发热，体温最高38.5℃，伴轻微头痛，无胸闷、气促，未行相关检查。”

既往史与个人史：询问并记录既往疾病史（如高血压、糖尿病、手术史、外伤史）、过敏史（药物、食物、环境过敏，注明过敏反应表现）、个人史（吸烟、饮酒史，职业暴露史，女性需记录月经史、生育史等），保证信息完整无遗漏。

（三）体格检查与辅助检查结果录入

体格检查：按系统顺序记录，包括一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、神志、精神状态）、头颈部（淋巴结、甲状腺、扁桃体）、胸部（胸廓、肺脏听诊、心脏叩诊听诊）、腹部（腹平软、有无压痛包块、肝脾肋下）、四肢（有无畸形、水肿）、神经系统（生理反射、病理反射）等。阳性体征需重点描述（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音”），阴性体征可简述（如“心肺腹未见明显异常”）。

辅助检查：记录实验室检查（血常规、尿常规、生化全项、凝血功能等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、病理检查等结果，需注明检查日期、检查机构（若为外院检查）、报告编号，关键指标需标注异常值（如“白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%”）。

（四）诊断与治疗计划制定

初步诊断：根据患者主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，列出初步诊断（如“急性上呼吸道感染”“高血压病2级（高危组）”），诊断需规范使用医学术语，优先考虑主要诊断。

诊断依据：简要列出支持诊断的关键依据（如“依据：1.受凉后起病，咳嗽、发热；2.双肺呼吸音粗，干啰音；3.血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高”）。

治疗方案：包括药物治疗（药名、剂量、用法、疗程，如“阿莫西林胶囊0.5g口服3次/日，疗程5天”）、非药物治疗（如“低盐低脂饮食、适当运动”）、辅助治疗（如“雾化吸入化痰”）、手术/操作计划（如“拟行腹腔镜胆囊切除术”），需明确具体措施及执行时间。

（五）随访计划与医患沟通

随访安排：根据病情确定随访时间（如“1周后复诊”“出院后1个月随访”）、随访方式（门诊、电话、远程医疗）、随访内容（如“监测血压、血糖，评估咳嗽症状变化”）。

患者教育：向患者或家属解释病情、治疗方案、注意事项（如“服药期间避免饮酒，如出现皮疹、呼吸困难等过敏症状需立即停药并就诊”），保证患者理解并配合。

签名确认：医生完成记录后签名（医生），护士执行治疗或护理操作后签名（护士），患者或家属确认信息无误后签名（*患者/家属），保证医疗行为可追溯。

三、医疗信息记录模板框架

（一）患者基本信息

项目

内容

填写说明

姓名

*

以证件号码为准

性别

男/女

年龄

实足年龄

病历号

医院统一编码

就诊科室

如内科、外科

就诊日期

YYYY-MM-DD

就诊当日日期

联系方式

患者或家属有效电话

主诉

≤20字，核心症状

（二）主诉与现病史

项目

内容

主诉

反复咳嗽3天，加重伴发热1天

现病史

（按“起病时间-诱因-症状演变-诊治经过-目前情况”记录，详见操作流程）

（三）既往史与个人史

项目

内容

既往疾病史

高血压病史5年，口服“硝苯地平控释片”控制，血压维持在130-80mmHg

手术史

2018年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术

过敏史

青霉素过敏，表现为皮疹、瘙痒

个人史

吸烟10年，每日10支；饮酒5年，每日白酒50ml；无职业暴露史

（四）体格检查

项目

内容

一般情况

体温：36.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg，神志清楚，精神可

头颈部

双侧淋巴结未触及肿大，甲状腺不大，