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2026年内分泌科慢病管理计划

以“全周期、精准化、智能化”为核心理念，聚焦糖尿病、甲状腺功能异常、骨质疏松症、肥胖症四大核心病种，通过优化筛查-干预-随访闭环，整合多学科资源，强化患者自我管理能力，目标实现重点慢病规范管理率≥85%、并发症发生率下降15%、患者生活质量评分提升20%的年度目标。具体实施方案如下：

一、组织架构与职责分工

建立“三级管理网络”：以医院内分泌科为核心枢纽，联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院构建区域慢病管理联盟；设立由内分泌主任医师、专科护士、临床药师、营养医师、康复治疗师组成的核心管理团队，负责制定临床路径、培训基层人员及疑难病例会诊；社区/基层配备经过规范