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2025护理部年终工作总结精选

第一章年度目标达成与核心指标复盘

1.1目标对照

2025年初，护理部围绕“零非计划拔管、零院内跌倒、院感发生率≤0.3%、患者满意度≥96%”四大硬指标，分解出12项二级指标、47项三级指标。截至12月20日，全部指标达成：

非计划拔管0例（目标≤1例）；跌倒1例（目标≤3例），伤害分级Ⅰ级；院感发生率0.21%；患者满意度96.8%，其中“静脉穿刺一次成功率”单项98.7%，较去年提升2.4个百分点。

1.2数据抓取方法

指标数据全部来自“护理质量实时监管平台”（HQMS3.2版）。每日06:00、14:00、22:00三个时点，平台自动抓取电子病历、移动护理PDA、院感预警系统、患者扫码评价的数据，经双人校验后写入Oracle19c主库，次日08:00生成可视化看板。任何指标偏离阈值≥10%，系统触发短信至护士长及护理部值班手机，30分钟内必须完成根因录入，否则自动升级至分管副院长。

1.3根因改进闭环示例

3月，ICU非计划拔管风险系数连续3天1.5，触发红色预警。根因分析：

①固定胶布被汗液浸湿后失去粘性；

②夜班02:00—04:00护士人力1:5，低于指南1:3；

③镇静评分未做到q2h记录，导致RASS2分患者未及时减量。

改进：

A.采购3M1680高透气胶布，每床日成本增加1.14元，由科室耗材占比平衡；

B.护理部向人力资源处提交《ICU夜班人力增补申请》，4月起增加2名N2级护士，费用纳入医院绩效总额；

C.镇静评分模块嵌入PDA，未按时录入无法打开下一护理记录，强制锁屏。

改进后，4—12月ICU非计划拔管0例，RASS记录及时率100%。

第二章质量安全：把“零”做成习惯

2.1院感防控“三件套”升级

①手卫生：全院安装500个智能手消柱，采用RFID识别工牌，每接触一次患者自动记录，月度依从率与绩效挂钩。2025年手消依从率93.4%，较去年提高6.1%。

②环境物表：与设备科联合开发“紫外线+过氧化氢”复合消毒机器人，每晚00:00—02:00自动巡航ICU、血液科层流病房，消毒后ATP生物荧光检测100RLU合格。

③多重耐药菌（MDRO）“日清”制度：检验科一旦报阳，30分钟内通过LIS推送至护理部微信群，护士长立即启动“蓝牌隔离”，并在24小时内完成同病区患者肛拭子筛查，2025年共检出CRABA12例，无院内交叉传播。

2.2跌倒防控“七步法”

步骤1：入院2小时内完成Morse跌倒评分，≥45分挂黄色腕带、床头卡贴“防跌倒”二维码；

步骤2：夜班22:00统一发放夜用防滑袜，由后勤洗涤中心每日高温消毒；

步骤3：对≥65岁患者启用“夜间照明联动”，护士站总控一键开启病室地灯；

步骤4：每日10:00由责任护士、康复师、家属三方共评“离床能力”，签署《离床风险告知书》；

步骤5：对服用高跌倒风险药物（镇静、利尿、降压三联）者，PDA弹窗提醒“服药后30分钟禁止独立行走”；

步骤6：每周三护理部组织“跌倒情景模拟”，随机抽取2个病区，使用0.5%生理盐水模拟地滑，考核护士3分钟内完成“倒地—评估—上报”流程；

步骤7：跌倒事件发生后，24小时内召开“床边复盘会”，患者、家属、医生、护士、保洁五方共述经过，形成《跌倒复盘报告》上传质控系统。

全年跌倒1例，较2024年下降75%，直接节约医疗赔付8.3万元。

2.3输血闭环“十核对”

2025年护理部联合输血科、信息科重构输血闭环，新增“十核对”节点：

①医生开立血型复核医嘱；②护士采样；③标本签收；④检验科血型复核；⑤血站发血；⑥血库签收；⑦病区签收；⑧床旁第一次核对；⑨输血前第二次核对；⑩输血结束15分钟第三次核对。

每一步均需PDA扫描腕带、血袋、工牌二维码，信息不一致自动锁屏并语音报警。全年输血0差错，输血不良反应率0.18%，低于全国平均0.58%。

第三章人才梯队：从“输血”到“造血”

3.1新护士“六个月滚动淘汰”机制

2025年共招聘应届本科护士112人，全部纳入“晨曦计划”。

第1个月：岗前集训（含急救、院感、服务礼仪），淘汰率5%；

第2—3个月：临床轮转，每周操作考+理论考，连续两次80分即淘汰；

第4—6个月：定科试用，由导师、护士长、护理部三级共评，指标含“静脉穿刺一次成功率≥90%、护理文书甲级率≥95、患者点名表扬≥3次”，任一指标不达标淘汰。

最终留用96人，淘汰率14.3%，较2024年提高4个百分点，留用护士独立上岗时间缩短至5.5个月。