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四大穿刺术临床操作规范与评分体系

引言

胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术及骨髓穿刺术，作为临床诊断与治疗中不可或缺的有创性检查手段，其操作的规范性直接关系到诊断的准确性、治疗的有效性以及患者的安全。熟练掌握这些操作的适应证、禁忌证、操作流程及并发症防治，并建立科学、客观的评分体系，对于提升医疗质量、保障患者安全、促进年轻医师技能提升具有重要意义。本文旨在系统阐述这四大穿刺术的临床操作规范，并探讨构建相应的评分体系，以期为临床实践提供参考。

一、胸腔穿刺术

（一）操作规范

1.术前准备与评估

*患者评估：详细询问病史，明确穿刺目的（诊断性或治疗性），评估生命体征，进行必要的体格检查及影像学确认（如胸片、超声定位）。重点关注有无严重凝血功能障碍、血小板减少、穿刺部位感染、严重肺气肿或肺大疱、极度衰弱不能配合等禁忌证。

*知情同意：向患者及家属充分解释操作目的、过程、可能的风险及预期获益，签署知情同意书。

*物品准备：无菌穿刺包（含穿刺针、注射器、止血钳、孔巾、纱布等）、消毒用品、局麻药、标本容器、抢救药品及设备。

*操作者准备：洗手，戴帽子、口罩、无菌手套。

2.操作步骤

*体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上臂上举抱于枕部。

*定位：通常选择胸部叩诊实音最明显的部位。诊断性穿刺常选肩胛下角线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间。包裹性积液需结合X线或超声定位。标记穿刺点。

*消毒与铺巾：以穿刺点为中心，常规皮肤消毒，直径不少于15cm。戴无菌手套，铺无菌孔巾，用胶布固定。

*局部麻醉：用2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉，注药前应回抽，确认无气体、血液、胸水后再推注。

*穿刺：操作者以左手示指与中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（针尾连接橡皮管，并用止血钳夹住），沿麻醉处缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔。

*抽液/抽气：连接注射器，松开止血钳，缓慢抽取积液或气体。诊断性穿刺抽液量不宜过多，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。密切观察患者反应。

*拔针与包扎：抽液/抽气完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

3.术后处理

*嘱患者静卧休息，观察生命体征、有无胸痛、呼吸困难、咯血等情况。

*记录穿刺液的外观、量，并及时送检。

*告知患者术后可能出现的轻微不适及注意事项，如有异常及时就诊。

（二）评分体系（总分100分）

评分项目

分值

评分要点

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**术前准备与评估**

20

患者评估全面（病史、体征、辅检），掌握适应证与禁忌证（5分）；知情同意规范（5分）；物品准备齐全、规范（5分）；操作者准备符合无菌要求（5分）。

**体位与定位**

15

患者体位摆放正确、舒适（5分）；穿刺点定位准确，必要时结合影像学（10分）。

**无菌操作**

20

消毒范围、顺序正确（5分）；无菌手套、孔巾使用规范（5分）；整个操作过程无菌观念强，无污染（10分）。

**麻醉与穿刺技术**

25

局部麻醉充分、层次清晰（5分）；穿刺进针方向、角度、深度适宜（10分）；判断进入胸膜腔准确（5分）；抽液/抽气操作规范，量的控制合理（5分）。

**术后处理与人文关怀**

15

术后观察仔细，嘱患者注意事项清晰（5分）；标本处理、记录规范（5分）；操作中与患者沟通良好，动作轻柔，体现人文关怀（5分）。

**并发症预防与处理**

5

操作过程规范，能有效预防并发症；对突发情况能初步判断与处理（5分）。

扣分说明：每项评分要点中，若出现明显缺陷或错误，酌情扣分；若发生严重并发症（如气胸、血胸、感染等）且与操作不当直接相关，可大幅扣分甚至评为不合格。

二、腹腔穿刺术

（一）操作规范

1.术前准备与评估

*患者评估：明确穿刺目的（诊断性、治疗性放液、注药等）。评估生命体征，有无严重腹胀、肠麻痹、腹腔内广泛粘连、肝性脑病先兆、严重凝血功能障碍、穿刺部位感染等禁忌证。测量腹围，叩诊移动性浊音。

*知情同意：同胸腔穿刺术。

*物品准备：类似胸腔穿刺包，如需大量放液，准备引流袋及多头腹带。

*操作者准备：同胸腔穿刺术。

2.操作步骤

*体位：患者取平卧位或斜坡卧位，少量腹水可嘱患者侧卧5分钟。

*定位：

*脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处。

*脐与耻骨联合中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处。

*侧卧位，脐水平线与腋前