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2026年社区护理专科慢性病管理工作计划

2026年是深化医改向基层延伸的关键年，也是社区护理专科能力提升的突破年。为落实《健康中国2030规划纲要》中强化慢性病综合防控的要求，结合本社区人口结构（60岁以上占比28%，高血压、糖尿病患病率分别为22.6%、11.3%）及近年慢性病管理数据（2025年高血压规范管理率78%、糖尿病规范管理率82%、患者满意度89%），现制定本年度社区护理专科慢性病管理工作计划如下：

一、总体目标

以精准干预、全程管理、预防优先为导向，通过优化护理服务模式、完善多维度干预体系、强化信息化支撑，实现以下具体指标：

1.高血压规范管理率提升至85%（较2025年提高7个百分点），血压控制率（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）达75%；

2.糖尿病规范管理率提升至90%（较2025年提高8个百分点），糖化血红蛋白控制达标率（7.0%）达60%；

3.冠心病、脑卒中后遗症患者年度随访完成率100%，并发症预警识别准确率≥95%；

4.慢性病患者健康知识知晓率由2025年的72%提升至85%，自我管理行为形成率由65%提升至78%；

5.建立护士-患者-家庭-医生四方联动机制，重点人群（独居、失能、多重慢性病患者）家庭访视频次每月≥1次，紧急情况响应时间≤30分钟。

二、核心任务与实施路径

（一）精准筛查与动态建档，夯实管理基础

1.扩大筛查覆盖面：针对社区18岁以上常住居民，依托健康小屋自助检测设备（配备智能血压计、血糖仪、身高体重测量仪）开展免费筛查，重点覆盖以下人群：①35岁以上未建档者；②近1年未接受健康体检的60岁以上居民；③有慢性病家族史者；④肥胖（BMI≥28）、长期吸烟饮酒、久坐少动等高危行为人群。筛查时间为3-4月（春季）、9-10月（秋季），每轮筛查覆盖目标人群的80%以上，筛查数据当日录入电子健康档案系统。

2.优化档案动态更新机制：对已建档的慢性病患者（约1200人），推行季度复核+重点随访模式。每季度由责任护士通过电话或入户方式核对患者基本信息（居住地址、联系方式、主要照护人）、近期健康状况（症状变化、用药调整、并发症发生）；对近3个月内有住院史、急诊就诊史或自我报告病情不稳定的患者，纳入红标预警库，由专科护士牵头，1周内完成面对面复核，更新档案中风险评估表干预措施清单。

（二）分层分类干预，提升管理效能

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《社区护理实践指南》，将慢性病患者按风险等级分为三级（低危、中危、高危），实施差异化护理干预：

-低危患者（病情稳定，近1年无并发症，各项指标达标）：以自我管理支持为主，每季度1次电话随访，指导使用社区健康助手小程序记录日常监测数据（每周至少3次血压/血糖自测），每半年参加1次主题健康讲座（内容涵盖饮食误区、运动安全、情绪管理等）。

-中危患者（指标偶有波动，存在1-2项危险因素未控制，如盐摄入超标、运动不足）：每月1次电话随访+每季度1次入户访视，重点干预危险因素。例如，针对盐摄入超标患者，护士携带限盐勺（5g/勺）入户示范，指导家庭共同调整烹饪习惯；针对运动不足患者，制定3-5-30计划（每周3-5天，每次30分钟中等强度运动），并通过小程序设置运动打卡提醒。

-高危患者（指标持续不达标，合并2种以上慢性病，或近1年有并发症发作史）：由责任护士+全科医生+家属组成管理小组，每周1次电话随访（重点询问症状变化、用药依从性），每2周1次入户访视（测量生命体征、检查用药情况、指导并发症预防）。例如，针对脑卒中后遗症伴高血压患者，护士需重点评估肢体功能恢复情况（如步行能力、手功能）、跌倒风险（使用Morse跌倒评估量表），指导家属掌握体位转移技巧；针对糖尿病足高危患者（足部感觉减退、皮肤破损史），现场示范足部清洁、保湿、指甲修剪方法，发放定制款防压袜。

（三）多维度健康促进，培育自我管理能力

1.构建课程+实践+同伴三维教育体系：

-课程教育：每月举办2场主题讲座（上半年聚焦冬季血压波动应对糖尿病饮食交换份法，下半年聚焦冠心病用药误区脑卒中康复家庭护理），采用理论讲解+情景模拟形式，例如通过角色扮演演示低血糖急救步骤，邀请患者现场操作自动体外除颤仪（AED）。

-实践教育：在社区活动中心设立慢性病管理体验区，配备食物模型（展示不同食物的热量值）、运动器械（如弹力带、平衡垫）、用药提醒盒（分时段标注），护士现场指导患者进行一日食谱设计居家抗阻运动等实操训练。

-同伴教育：筛选20名自我管理能力强、沟通意愿高的患者担任健康同伴员，每季度组织1次经验分享会（如我是如何把血压从160/100降