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出血性中风中医临床路径

前言

出血性中风，即脑出血，属中医“中风病”范畴，是临床常见的急危重症，具有起病急、变化快、致残率及病死率高的特点。本临床路径旨在规范出血性中风的中医诊疗行为，优化诊疗方案，提高临床疗效，改善患者预后，保障医疗安全。本路径适用于符合出血性中风诊断标准的住院患者，强调辨证论治与整体观念，结合现代医学诊疗手段，为患者提供个体化、规范化的中医综合治疗方案。

一、诊断依据

（一）疾病诊断

1.西医诊断标准：参照《中国脑出血诊治指南》相关标准。

*急性起病，多有高血压病史或其他明确病因。

*主要表现为突然出现的头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。

*头颅CT检查可见脑内高密度出血灶，是确诊的主要依据。

2.中医诊断标准：参照《中医内科学》（全国高等中医药院校规划教材）及相关诊疗指南。

*病名诊断：中风病（出血性中风）。

*病类诊断：

*中经络：意识清楚，半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木。

*中脏腑：突然昏仆，不省人事，或神志恍惚、迷蒙，伴半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语。根据有无热象分为闭证与脱证。

*闭证：属实，表现为神志昏迷，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

*脱证：属虚，表现为神志昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

（二）证候诊断

根据出血性中风的病程发展及临床表现，常见证候如下：

1.中经络

*风阳上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。

*痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

*阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

2.中脏腑

*痰热内闭清窍证：神昏谵语，半身不遂，口舌歪斜，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

*痰蒙清窍证：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰涎壅盛，面色晦垢，舌质暗淡，苔白腻或黄腻，脉沉滑或沉缓。

*元气败脱证（脱证）：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢厥，二便自遗，气息短促，多汗肤冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

二、治疗方案的选择

（一）治疗原则

出血性中风的治疗，应根据疾病发展的不同阶段（急性期、恢复期、后遗症期）和证候变化，采取中西医结合、辨证论治的综合治疗措施。

1.急性期（发病后2周内，中脏腑可适当延长）：以挽救生命、控制病情发展为首要目标。中脏腑者，重点在于醒神开窍、固脱救逆；中经络者，注重平肝熄风、化痰通络、凉血止血（早期）。同时，积极防治脑水肿、颅内高压、并发症（如肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱等）。

2.恢复期（发病2周至6个月）：以促进神经功能恢复、降低致残率为重点。治以益气活血、化痰通络为主，配合针灸、康复训练等综合措施。

3.后遗症期（发病6个月以后）：继续促进功能恢复，防治复发。治以滋补肝肾、益气养血、搜风通络，加强康复训练和心理疏导。

（二）中医辨证论治

1.中经络

*风阳上扰证

*治法：平肝潜阳，活血通络。

*推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、杜仲、牛膝、桑寄生、黄芩、栀子、茯神、夜交藤、益母草。

*加减：头痛甚者，加羚羊角粉（冲服）、夏枯草；心烦易怒者，加龙胆草、郁金；大便秘结者，加大黄（后下）。

*中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄降压丸等。

*痰热腑实证

*治法：通腑泄热，化痰理气。

*推荐方药：星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、瓜蒌、胆南星、枳实、厚朴。

*加减：痰盛者，加竹沥水、天竺黄；热甚者，加栀子、黄芩；腹胀甚者，加莱菔子、大腹皮。

*中成药：安宫牛黄丸（适用于兼有热闭者，中病即止）、复方鲜竹沥液等。

*阴虚风动证

*治法：滋阴潜阳，熄风通络。

*推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、生赭石（先煎）、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、生龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

*加减：心烦失眠者，加炒枣仁、知母；阴虚明显者，加女贞子、旱莲草。

*中成药：杞菊地黄丸等。

2.中脏腑

*痰热内闭清窍证

*治法：清热化痰，醒神开窍。

*推荐方药：首先灌服或鼻饲安宫牛黄丸，随后给予羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）、