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2026年基层医院医保政策落实工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医保政策向基层延伸、向精准化落实的重要节点。为全面贯彻国家及省级医保部门关于“十四五”期间医疗保障高质量发展的决策部署，切实提升基层医院医保服务效能，保障参保群众合法权益，促进医保基金安全规范运行，结合本院实际情况，制定本年度医保政策落实工作计划如下：

一、总体目标

以“保基本、强基层、可持续”为导向，聚焦基层群众看病就医的“急难愁盼”问题，通过完善政策宣传、优化服务流程、强化内控管理、提升信息化水平四大核心路径，实现“三升两降一规范”目标：参保群众医保政策知晓率提升至95%以上，医保服务满意度提升至92%以上，医保基金使用效率提升至88%以上；门诊次均自付费用下降5%、住院例均自付费用下降3%；医保诊疗行为规范率达100%，全年零发生欺诈骗保、过度医疗等违规行为，切实将医保政策红利转化为基层群众的获得感。

二、重点任务与具体措施

（一）构建“立体式+精准化”政策宣传体系，破解基层群众“政策知晓难”

针对基层群众（尤其是老年人、慢性病患者、农村居民）对医保政策理解不深、信息获取渠道单一的问题，建立“线上+线下”“集中+入户”“通用+定制”的宣传模式，确保政策覆盖无死角。

1.线下宣传提质增效

-组建“医保政策宣讲团”：由医保科骨干、临床科室主任、家庭医生团队成员组成，每月固定2天开展“医保政策进社区（村）”活动，重点覆盖辖区内6个社区、12个行政村。活动形式包括专题讲座（解读门诊慢特病认定、异地就医备案、“两病”用药保障等高频政策）、现场答疑（设置“医保问题快办窗口”，即时解决参保登记、费用报销等具体问题）、案例讲解（通过真实报销案例对比，直观展示政策优惠）。

-强化院内宣传阵地：在门诊大厅、住院部、收费窗口等显眼位置设置“医保政策公示栏”，每月更新1次重点政策（如年度医保目录调整、报销比例变化等）；在候诊区播放医保政策科普短片（时长5-8分钟，内容涵盖“如何查询医保账户”“门诊报销流程”等实用操作）；为就诊患者发放“医保服务明白卡”（包含本院医保服务电话、常见问题解答二维码、慢特病申报材料清单等信息），全年计划发放2万份。

2.线上宣传精准触达

-依托医院微信公众号、视频号开设“医保小课堂”专栏，每周发布1期政策解读内容（形式包括图文、短视频、问答直播），重点针对年轻群体关注的“异地就医备案线上办理”“电子医保凭证使用”等内容制作通俗易懂的教程；针对老年人群体，联合村（社区）工作人员建立“医保政策宣传微信群”，由家庭医生团队每日推送“一句话政策提醒”（如“本月起高血压药报销比例提高至70%”），并安排专人每日9:00-11:00在线答疑。

-开发“医保政策智能咨询”功能：在医院官网及微信公众号嵌入AI智能客服，支持语音、文字提问，自动回复常见问题（如“居民医保住院起付线是多少”“慢特病认定需要哪些材料”），覆盖90%以上高频咨询场景。

3.特殊群体定制服务

-针对行动不便的老年人、残疾人，联合村卫生室、家庭医生团队开展“上门送政策”服务，每季度覆盖辖区内80户重点家庭，现场讲解医保报销、救助政策，并协助完成慢特病申报、异地就医备案等操作。

-针对慢性病患者，在门诊慢性病诊室设置“医保政策辅导岗”，由护士或医保专员在患者就诊后同步进行政策指导（如“您本次开具的降压药属于医保目录，可报销70%，下次取药记得带医保卡”），并发放“慢性病患者医保服务手册”（包含年度报销限额、常用药品医保类别、复查时间提醒等内容）。

（二）推进“标准化+便捷化”服务流程改造，解决群众“办事跑腿多”问题

以“最多跑一次”为目标，聚焦参保群众医保服务中的堵点环节（如慢特病认定、费用结算、异地就医备案），优化服务流程，压缩办理时限，提升服务效率。

1.门诊慢特病认定“一站式”办理

-整合院内资源，在门诊大厅设立“慢特病认定综合窗口”，实行“申请-审核-备案”一站式服务。患者只需提交身份证、医保卡、近期病历及检查报告（如高血压需提供近3个月血压监测记录），窗口工作人员当场完成材料初审、系统录入，符合条件的患者3个工作日内即可享受待遇（原流程需7个工作日）。

-扩大认定范围，将糖尿病视网膜病变、慢性阻塞性肺疾病等5种基层常见慢性病纳入本院认定目录（原仅认定3种），减少患者外院转诊次数；对长期在本院就诊的慢性病患者，可凭近1年连续就诊记录（如高血压患者每季度规律就诊取药）直接申请认定，免于重复检查。

2.医保费用结算“零跑腿”升级

-全面推行“诊间结算”：在门诊各诊室配备移动结算终端，患者就诊后可直接在诊室完成医