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劳动争议仲裁申请书（样本）

（工伤赔偿关系样本）

申请人：张**,男，汉族，身份证号*********,住址:

******联系方式:135********

被申请人：边县*****有限公司

法定代表人：****

联系方式：*****

地址：边县*****

申请事项

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

2、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金

***元、一次性工伤医疗补助金**元、一次性伤残就业补助

金**元、医疗费**元、停工留薪期工资**元、护理费**元、

交通食宿费**元、伙食补助**元、伤残辅助器具费**元，以

上共计***元；

事实与理由

申请人于****年**月**日，申请人在工作时因工作原因

不慎受伤，后送往***医院治疗，诊断为：左小腿骨折*****

住院**天。

****年**月**日，经榆林市人力资源和社会保障局作出

工伤认定。****年**月**日，榆林市劳动能力鉴定委员会作

出****号伤残认定书，伤残等级为**级。申请人因工受伤应

获得的赔偿为**元。但被申请人拒不支付相关工伤赔偿。综

上，被申请人的行为严重侵害申请人的合法权益，故申请人

依据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动

争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，提起

劳动仲裁请求贵委依法裁决。

此致

边县劳动人事争议仲裁院

，青•****

二0二0年**月**日

劳动争议仲裁申请书

经（济补偿样本）

申请人：张**，男，汉族，身份证号*********,住址：

******联系方式：135********。

被申请人：边县*****有限公司

法定代表人：****

联系方式：*****

地址：边县*****

申请事项

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

2、请求裁决被申请人向申请人支付**个月的经济补偿

****元o

事实与理由

申请人于2010年10月，应聘进入被申请人处从事***

工作，双方约定每月工资为****元。申请人即要求与公司签

订书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作,

以等段时间为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订

劳动合同，均未得到同意。2012年2月，申请人因家中有事，

请假1个月，但假期结束，申请人回去上班时，被告知工作

岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后被申请人始

终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相无故辞退申

请人。

综上，被申请人的行为严重违反《劳动法》《劳动合同

法》等相关规定，为维护申请人的合法权益，根据《中华人

民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲

裁，请予以支持。

此致

边县劳动人事争议仲裁院

申请人：***

二0二0年**月**曰

劳动争议仲裁申请书

（确认劳动关系样本）

申请人：张**,男，汉族，身份证号*********,住址:

******联系方式:135********

被申请人：