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医疗机构感染控制与消毒管理细则

引言

医疗机构作为守护公众健康的重要场所，其感染控制与消毒管理工作的质量直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。在日趋复杂的医疗环境中，新的病原体不断出现，耐药菌问题日益严峻，传统的经验型管理模式已难以适应现代医疗的需求。因此，制定一套科学、系统、可操作的感染控制与消毒管理细则，成为各级医疗机构提升内涵建设、防范医疗风险的关键环节。本细则旨在为医疗机构提供一套全面的行动指南，以期最大限度地降低医院感染发生率，保障医疗安全。

第一章总则

1.1指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主，防治结合”的方针，将感染控制理念融入医疗服务的全过程、各环节。强调全员参与，落实主体责任，运用科学管理方法和技术手段，持续改进感染控制与消毒管理水平。

1.2基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为感染控制工作的出发点和落脚点。

2.标准预防原则：针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及非完整皮肤和黏膜均应采取的一组预防感染措施。

3.风险评估原则：根据不同部门、不同操作、不同患者群体的感染风险等级，采取差异化的防控措施。

4.循证实践原则：依据最新的科学证据和临床实践指南，制定和更新管理措施。

5.全过程控制原则：对医疗活动的各个环节，包括人员、物品、环境、操作等进行全方位、全流程的感染控制。

1.3适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。细则所指的感染控制与消毒管理，涵盖了医疗机构内部所有与预防和控制感染相关的活动。

1.4组织管理

医疗机构应建立健全感染控制与消毒管理的组织体系，明确主要负责人为第一责任人。成立由院领导牵头，感染管理部门、医务部门、护理部门、后勤保障部门、临床科室等多部门参与的感染控制委员会或领导小组，负责统筹规划、组织协调、监督评估等工作。各科室应设立感染控制小组，指定专人负责本科室的日常感染控制与消毒管理工作。

第二章术语与定义

2.1医院感染(Healthcare-AssociatedInfection,HAI)

指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2.2清洁(Cleaning)

去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

2.3消毒(Disinfection)

清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

2.4灭菌(Sterilization)

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平的方法。

2.5标准预防(StandardPrecautions)

基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

2.6手卫生(HandHygiene)

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.7医疗废物(MedicalWaste)

医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

第三章基本要求与措施

3.1手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

*设施配备：诊疗区域应设置足够数量、方便使用的洗手设施，包括流动水、洗手液（皂）、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。重点部门应配备速干手消毒剂。

*洗手与手消毒指征：严格执行手卫生指征，包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*方法规范：医务人员应掌握正确的洗手（六步或七步洗手法）和手消毒方法。

*监督与培训：定期开展手卫生知识培训与技能考核，加强手卫生依从性的监测与反馈，持续改进手卫生实践。

3.2个人防护用品(PPE)的管理与使用

根据标准预防原则和暴露风险评估，正确选择和使用个人防护用品。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏等。

*选择与佩戴：针对不同操作和可能的暴露风险，选择合适的防护用品，并确保正确佩戴和摘除。

*储存与管理：个人防护用品应定点存放，确保数量充足、质量合格、包装完好，并在有效期内使用。使用后按医疗废物规范处理。

3.3环境清洁与消毒管理

医疗机构环境表面是病原体传