筹建药品零售连锁企业申请审查表.docxVIP

筹建药品零售连锁企业申请审查表

拟定企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

抚顺市食品药品监督治理局印制

填报讲明

1.内容填写应正确、完整，不得涂改。

2.报送申请材料时，应提交：〔1〕、所属连锁门店?药品经营许可证?、?药品经营质量治理标准认证证书?和?营业执照?复印件；〔2〕、所属连锁门店合作合同或协议；〔3〕、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、药学技术人员学历、执业资格或职称证实原件、复印件及个人简历；〔4〕、连锁企业总部、药品库房、质量治理机构及各门店组织机构图、连锁企业人员花名册；〔5〕、拟经营药品范围；〔6〕、拟设立注册地址、仓库区域图〔标明注册地址面积、仓库总面积、冷库面积〕；〔7〕、注册地址、仓库仓储设施、设备名目；〔8〕、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反?药品治理法?第76、83条情况讲明，提供筹建材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假担当责任的承诺；〔9〕、申办人身份证复印件，申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人授权书。

3.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明名目及页码并装订成册。

拟定企业名称

?

经营地址

?

拟经营药品的范围

?

现有药品

零售企业数

?

仓库地址

?

法定代表人

?

学历

?

技术职称

?

企业负责人

?

学历

?

技术职称

?

质量负责人

?

学历

?

技术职称

?

质量治理机构

负责人

?

学历

?

技术职称

?

联系人

?

移动

?

固定

?

人员情况

职工

总数

从事质量治理、验收、养护人员总数

专业技术人员数

执业

药师

从业

药师

主任

药师

主管

药师

药师

中药师

药士

中药士

其它

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

拟设配送中心情况

仓库总面积

冷库面积

阴凉库面积

常温库面积

?

?

?

?

验收养护室面积

中药饮片分装室面积

辅助面积

办公面积

?

?

?

?

处室审查合议意见

合议人员签字：处长签字：

年月日

审批意见

审批：

年月日